Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Неврологии
Доклад
на тему:
«Инсультные синдромы и односторонняя неврологическая симптоматика»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введение
1. Инсульт
2. Специфические цереброваскулярные синдромы
3. Дифференциальная диагностика неврологических симптомов при поступлении больных в ОНП
Литература
Введение
Нередко в ОНП поступают больные с острым специфическим нарушением неврологической функции. Если наблюдаемые нарушения специфичны для одной области или одной стороны тела, то говорят о латерализованном неврологическом дефиците. Латерализованный дефицит центральной нервной системы может быть обусловлен многими заболеваниями, но обычно он опосредован нарушением кровоснабжения или острым кровоизлиянием. Системное обследование таких больных позволяет быстро исключить поражение периферической нервной системы и заболевание спинного мозга.
1. Инсульт
Инсульт является одним из наиболее частых неврологических осложнений, наблюдаемых в отделении неотложной помощи. Ярко выраженные клинически инсультные синдромы, относящиеся к циркуляции в передних отделах мозга, обычно распознаются без особых затруднений, но более сложные формы инсульта, часто характеризующиеся расстройством сознания и непредсказуемой клинической картиной, могут поставить в затруднительное положение даже самого опытного врача. Для правильной ориентации при выборе лечения и прогнозировании его исхода врачу необходимо иметь четкое представление о патофизиологических механизмах поражения и о его локализации в мозге.
Действительно, цереброваскулярная патология любого типа не является (в строгом смысле слова) неврологическим заболеванием. Инсультные синдромы включают не только инфаркты и кровоизлияния, но и весь диапазон локальных или системных васкулярных и периваскулярных заболеваний. Любой патологический процесс, нарушающий регионарный кровоток в мозге, может наблюдаться как типичный инсульт. Примером различных патологических состояний, приводящих к инсульту, могут служить малярия, трихинеллез, интрацеребральная гематома и неоплазмы.
При инсульте, как и при большинстве неврологических осложнений, тщательно собранный анамнез имеет важное значение для выяснения этиологии поражения, а данные объективного исследования служат наилучшим ориентиром при определении его анатомической локализации. Поскольку цереброваскулярное поражение имеет нарастающий и к тому же неотчетливый характер, необходимо попросить как больного, так и членов его семьи точно описать признаки и симптомы заболевания. К моменту поступления больного в ОНПпризнаки и симптомы заболевания часто изменяются или исчезают, поэтому многие решения приходится принимать на основании только анамнестических данных. Хорошим примером может служить больной с транзиторным ишемическим приступом (ТИП). Данная патология характеризуется отсутствием постоянного неврологического дефицита, но поддается многим видам лечения. Несвоевременно поставленный диагноз из-за отсутствия четких неврологических симптомов может обусловить повторное поступление больного в ОНП с полной клинической картиной инсульта. Таким образом, диагноз ТИП часто приходится ставить на основании только данных анамнеза. Рассказ больного о преходящих неврологических расстройствах, соответствующих обычным представлениям о васкуляризации мозга, должен вызвать серьезное подозрение в отношении ТИП. При ТИП с нарушением задней мозговой циркуляции (ствол мозга) часто используется антикоагуляция ацетилсалициловой кислотой, и проводятся рутинные исследования. ТИП с нарушением передней мозговой циркуляции (кора мозга) требует агрессивного исследования с проведением КТ-сканирования для исключения объемного поражения, а затем доплеровского УЗИ или различных ангиографических методов исследования для оценки состояния сосудов.
2. Специфические цереброваскулярные синдромы
Сосудистая анатомия мозга у разных больных имеет лишь минимальные различия, тогда как коллатеральное кровообращение весьма вариабельно. Следовательно, каждый данный больной может иметь только часть описанных здесь синдромов.
Синдромы ишемического инсульта
Синдромы средней мозговой артерии
Чаще всего имеет место эмболическая окклюзия средней мозговой артерии. Клиническая картина данного состояния включает контралатеральную гемиплегию и гемианестезию, контралатеральную гомонимную гемианопсию с нарушением конъюгации при взгляде в сторону, противоположную поражению, афазию с вовлечением доминирующего полушария, конструкционную апраксию и анозогнозию с вовлечением недоминируюшего полушария мозга. Однако при обычной окклюзии вовлекаются лишь ветви средней мозговой артерии, что обусловливает клиническую картину неполного синдрома. Верхние конечности обычно поражаются в большей мере, чем нижние; при поражении доминирующего полушария наблюдаются различные формы афазии.
Синдромы передней мозговой артерии
При поражении передней мозговой артерии часто имеют место паралич контралатеральной стопы и ноги и контралатеральная потеря центра при контралатеральном нарушении сопротивления (gegenhalten), абулии, апраксии походки и недержании мочи.
Синдромы задней мозговой артерии
Задняя мозговая артерия кровоснабжает затылочную часть коры, а ее ветви — верхние среднемозговые структуры. Такие больные могут иметь контралатеральную гомонимную гемианопсию или квадрантанопсию, потерю памяти, дизлексию без аграфии, контралатеральный гемипарез, контралатеральное гемисенсорное выпадение и ипсилатеральный паралич III черепного нерва при контралатеральной гемиплегии.
Синдромы вертебробазилярной артерии
Вертебробазилярные поражения
Вертебробазилярные артерии подвержены как атеросклеротическому сужению, так и эмболии. Поскольку вертебральная система артерий кровоснабжает задние отделы мозга, включая мозжечок и ствол, неврологический дефицит, обусловленный окклюзией этих артерий, вполне предсказуем. Наблюдаемые нарушения включают ипсилатеральную атаксию, контралатеральную гемиплегию с потерей чувствительности, ипсилатеральный горизонтальный паралич взора с контралатеральной гемиплегией, ипсилатеральное периферическое поражение VII черепного нерва, интернуклеарную офтальмоплегию, нистагм, вертиго, тошноту и рвоту, а также глухоту и шум в ушах, Простой лабиринтит может проявляться нистагмом, системным головокружением, тошнотой и рвотой, а также глухотой и шумом в ушах, но при этом отсутствуют любые другие признаки или симптомы поражения мозжечка или ствола мозга.
Окклюзия базилярной артерии
Собственно окклюзия базилярной артерии обычно сопровождается такими тяжелыми симптомами двустороннего поражения, как квадриплегия и кома, а также синдромом "бодрствующей" комы. При этом синдроме поражается покровная (верхняя) часть моста, что приводит к нарушению всех моторных функций, за исключением взгляда вверх.
Инфаркты мозжечка
Инфаркты мозжечка обычно сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, нистагмом и неспособностью стоять или ходить, если нарушается функция срединной части мозжечка. Такой больной должен тщательно наблюдаться; если набухание мозжечка вызывает прогрессирование симптоматики, то проводится срочная декомпрессия задней черепной ямки.
Лакунарный инфаркт
В 1967 году Fisher описал ряд характерных инфарктов ствола мозга, которые, по сути, были микроинфарктами, получившими название лакунарных инфарктов. Эти небольшие кистоподобные инфаркты возникают главным образом в глубине серого вещества мозга и в стволе и сопровождаются характерной симптоматикой. Описаны четыре специфических состояния лакунарного инфаркта.
Синдром "неуклюжей" дизартрии вследствие небольшого поражения средних отделов моста.
Парез нижней конечности и атаксия вследствие поражения моста или внутренней капсулы.
Чисто сенсорный инсульт вследствие поражения таламуса. Обычно это приводит к потере чувствительности лица, руки или ноги при отсутствии гемиплегии или других симптомов.
Чисто моторная гемиплегия, обусловленная поражением моста или внутренней капсулы с параличом руки, лица и ноги без потери чувствительности. При правосторонней гемиплегии афазия не обнаруживается. При левосторонней гемиплегии отсутствуют явные признаки поражения теменной доли мозга.
Лакунарные инфаркты наблюдаются у больных с артериальной гипертензией, поэтому контроль гипертензии в подобных случаях имеет принципиально важное значение. Неврологический дефицит у многих таких больных является относительно транзиторным, и при адекватном врачебном наблюдении функции ЦНС полностью восстанавливаются.
Рамки данной главы не позволяют дать полный обзор возможных вариантов синдрома с поражением ствола мозга. Достаточно сказать, что подавляющее большинство инсультов с поражением ствола обусловлено нарушениями в вертебробазилярной системе; при этом точная анатомическая локализация поражения вполне возможна ввиду достаточно четкой нейроанатомии данной области.
Существует множество эпонимических синдромов, таких как синдромы Валленберга, Вебера и Парино, связанные с поражением ствола мозга, однако следует помнить об очень важном признаке, а именно: при наличии чередующихся симптомов (т. е. одностороннее поражение с вовлечением черепных нервов на одной стороне ствола мозга при сенсорных или моторных расстройствах на противоположной стороне тела) в патологический процесс вовлекаются нисходящие пути после их выхода из коры мозга и внутренней капсулы, но до перекреста в нижнем отделе продолговатого мозга. Таким образом, больной может иметь признаки поражения черепных нервов на одной стороне, а моторные и сенсорные нарушения (ниже уровня большого затылочного отверстия) — на противоположной стороне тела. Более подробные указания и данные вряд ли необходимы для ОНП; к тому же они детально обсуждаются в текущей литературе.