Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д. м. н.,
Доклад
на тему:
"Кишечная непроходимость"
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2008
Введение. 3
1. Патофизиология. 7
2. Клиническая картина. 8
3. Лабораторные исследования. 9
4. Лечение. 12
5. Ложная непроходимость. 13
Литература. 15
Кишечная непроходимость возникает в том случае, когда нарушается нормальное перистальтическое продвижение кишечного содержимого. В прошлом термин "илеус" использовался как синоним кишечной непроходимости; различали паралитический и динамический илеус. Паралитический илеус - это кишечная обструкция, вызванная неадекватным мышечным сокращением и отсутствием продвижения кишечного содержимого по кишечной трубке. Наиболее частой причиной этого являются последствия абдоминальной операции, приводящей к временному снижению моторики кишечника. В последние годы термин "паралитический илеус" сократился до "илеус"; динамический илеус обычно обозначается как "кишечная непроходимость". В ряде случаев эти два состояния трудно дифференцируются.
Механическую обструкцию кишечника можно подразделить на три вида в зависимости от ее локализации:
1) внешнюю (по отношению к кишечной стенке);
2) внутреннюю (по отношению к стенке кишки);
3) внутрипросветную (в кишке).
С клинической точки зрения, обструкция тонкой кишки и обструкция толстой кишки должны рассматриваться как различные нозологические единицы, поскольку их причинные факторы, клинические проявления и лечение различны.
Тонкокишечная непроходимость обычно обусловлена послеоперационными спайками. Образование спаек сопровождает любое интраабдоминальное вмешательство и обычно не вызывает появления симптомов. Однако у ряда больных и при некоторых заболеваниях наблюдаются увеличение количества спаек и их большая плотность. В большинстве случаев для возникновения кишечной непроходимости, обусловленной образованием спаек после операции, требуется немало времени, порой многие годы. Но иногда она может возникнуть в первые же несколько недель послеоперационного периода.
Другой достаточно частой причиной тонкокишечной непроходимости является ущемление паховой грыжи. В большинстве случаев паховая грыжа не достигает больших размеров, и больной обычно не обращает на нее внимания, пока присутствие подкожного образования не станет постоянным (и болезненным) при появлении симптомов КН. У детей и у больных, получающих транквилизаторы, это происходит иначе. У детей паховая грыжа иногда наблюдается как болезненное яичко и, следовательно, может расцениваться как острый тестикулярный перекрут. У взрослых паховая грыжа может расцениваться как острое воспаление паховых лимфоузлов. Небольшие пупочные грыжи могут остаться незамеченными, а большие грыжи у тучных больных иногда ущемляются. И, наконец, существуют грыжи двух типов, которые способны вызвать обструкцию, но трудно выявляются при осмотре больного. Первый тип - грыжа запирательного отверстия. Она наблюдается редко и почти всегда у пожилых женщин; предварительный диагноз ставится при наличии кишечной непроходимости у больных, не подвергавшихся операции и предъявляющих жалобы на боли в колене или в области медиальной поверхности бедра (по ходу обтурируюшего нерва). Второй тип скрытой грыжи - внутренняя грыжа, возникающая в результате дефектов сальника.
Другие причинные факторы (кроме спаек и грыж) непроходимости тонкого кишечника определяются весьма редко. Заслуживает внимания первичная опухоль тонкой кишки, такая как аденокарцинома или полипоидная лимфома; обе эти опухоли могут служить примером внутреннего поражения стенки кишки, которое приводит к ее обструкции. К наиболее частым внутри просветным поражениям, вызывающим обструкцию, относятся камни желчного пузыря и безоары. Последние чаще наблюдаются у пожилых людей и приводят к развитию обструкции, уменьшающейся по мере продвижения камня (или камней) в направлении илеоцекального клапана, где он останавливается. Поскольку подобные камни проникают в кишку из желчного пузыря, в желчевыводящих путях обычно обнаруживается воздух - скрытый признак, который может быть пропущен при недостаточно тщательном поиске. Безоары, обтурирующие тонкую кишку, обычно состоят из волокон растительной клетчатки (таких как апельсиновые или персиковые); они чаще всего обнаруживаются у больных с нарушением функции пилоруса в результате пилоропластики или резекции пилорического отдела.
Воспалительное заболевание кишечника может наблюдаться как обструкция нижнего отдела тонкой кишки, однако при этом обычно имеется анамнез предшествующего заболевания. То же можно сказать и о лучевом энтерите, который приводит к образованию стриктуры и даже может ассоциироваться с возникновением энтероколитов. И, наконец, обструкция может быть обусловлена интраабдоминальным абсцессом и (хотя это обычно наблюдается в послеоперационный период) иногда бывает начальным проявлением перфоративного ретроцекального аппендицита.
Обструкция толстой кишки практически никогда не вызывается спайками или грыжей. За исключением фекальной обструкции (как правило, неполной), наиболее частым причинным фактором является карцинома толстой или прямой кишки. Поскольку карцинома развивается в слизистой оболочке, обструкция чаще возникает в отделах кишки с наиболее узким просветом и густыми фекальными массами (левая кишка). Следующей по частоте причиной толстокишечной обструкции является дивертикулит (у взрослых). При остром дивертикулите обструкция обусловлена отеком в месте перфорации дивертикула (обычно прикрыта сальником). Хроническое рубцевание при том же процессе может вызвать обструкцию, клинические проявления которой идентичны таковым карциномы.
Третьей (после рака и дивертикулита) причиной непроходимости толстого кишечника является вольвулит, представляющий обструкцию кишечной петли в результате ее собственного заворота. Наиболее частая форма - вольвулит сигмовидной кишки; обычно он наблюдается у пожилых людей с хроническими запорами (нередко из домов престарелых) и имеет характерную рентгенологическую картину. Менее часто возникает заворот слепой кишки ("Заворот" - это общий термин, означающий закручивание петли кишечника. Петля тонкой кишки, например, может завернуться за спайку, создав, таким образом, заворот. Весь тонкий кишечник у детей способен завернуться при отсутствии нормального прикрепления брыжейки к задней брюшной стенке).
В начальной стадии обструкции кишка, расположенная проксимальнее обтурации, растягивается жидкостью и электролитами, а также газом (в основном это проглоченный воздух). Количество жидкости возрастает, даже если больной не ест, так как секреторная активность желудка, поджелудочной железы и желчных путей продолжается. Более того, при сохраняющейся обструкции кишка теряет способность абсорбировать жидкость и электролиты; возникающая в результате дегидратация является основным системным проявлением кишечной обструкции. Дополнительная потеря жидкости и электролитов происходит в стенку кишки, а при венозном стазе - в брюшную полость через серозную оболочку. И, наконец, жидкость теряется с рвотой, что приводит к существенному уменьшению внеклеточной жидкости организма и развитию гемоконцентрации, гиповолемии и гипотензии. В отсутствие быстрой коррекции возникает почечная недостаточность, а затем наблюдаются шок и смерть.
При механической непроходимости вначале наблюдается усиление перистальтики кишечника, стремящегося преодолеть блокаду. В результате вначале определяется гиперактивная перистальтика кишечника, а затем чередование эпизодов гиперактивной перистальтики и периодов молчания. Эпизоды гиперперистальтики сопровождаются сильными схваткообразными болями. Дистально расположенные участки кишки рефлекторно перестают сокращаться, и если непроходимость сохраняется, то активная перистальтика проксимальных отделов прекращается. В этой ситуации аускультативно определяется очень вялая и слабая перистальтика.
При сильном растяжении кишки возможно возникновение венозного стаза; ухудшению микроциркуляции могут способствовать и другие механические факторы, в частности давление внутрикишечного содержимого. На этой стадии возможно проникновение бактерий в лимфатические или кровеносные пути с развитием гангрены стенки кишки - теперь возникает странгуляционная обструкция. Это состояние обычно сопровождается шоком; смертность достигает 70%. Подобные изменения возникают быстрее в случае закрытой обструкции петли, при которой сегмент кишки блокируется проксимально и дистально. Примером такой обструкции могут служить выпадение петли тонкой кишки через дефект в сальнике или брыжейке, ее проникновение в грыжевой мешок, а также все случаи полной обструкции толстой кишки при закрытой илеоцекальной перегородке.
Первое проявление кишечной обструкции - абдоминальная боль, не имеющая определенной локализации, но, как правило, иррадиирующая в область мезогастрия. Боль мигрирует и сопровождается чувством беспокойства, а иногда и тошнотой. Эта начальная висцеральная боль обусловлена аномальным растяжением и сокращением кишки на ранних стадиях непроходимости. При усилении перистальтики присоединяется сильная спастическая боль, заставляющая больного сгибаться; присоединение этой боли и усиление перистальтики могут определяться с помощью стетоскопа. Когда кишка теряет способность к сокращению в результате длительной непроходимости, боли становятся более постоянными, но остаются тупыми и генерализованными. При тонкокишечной непроходимости боли возникают раньше и бывают более интенсивными, чем при обструкции толстой кишки. В первом случае растяжение кишки часто отсутствует, тогда, как во втором оно достаточно выражено. Частично это объясняется различием в характере рвоты, которая при тонкокишечной непроходимости возникает раньше и содержит желчь. При толстокишечной непроходимости рвота бывает не столь частой и появляется позднее; рвотные массы имеют вид и запах фекалий. (Аналогичный вид могут иметь рвотные массы при непроходимости нижних отделов тонкой кишки, однако обычно это наблюдается лишь после периода рвоты желчью)