Рентгенологічні методи дослідження. Використовувалося оглядове рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини за допомогою рентгенапаратів “ХІРОЛЮКС - 2”, ”РУМ -20” та контрастнені дослідження товстої кишки (іригоскопія, іригографія, ентерографія). Для покращення якості обстеження і керованої подачі завісі сульфату барія замість звичайного наконечника використовували пневмообтуратор “Регулюючий пневмообтуратор” (рацпропозиція за №2905 від 01.07.96р., КМАПО).
Ультрасонографічне (УСГ) дослідження виконували на апаратах “Simens” (Німеччина) й “Aloka” (Японія). Використовували повздовжне і поперечне сканування ділянки кишки. Основними діагностичними критеріями були: внутрішньокишкове депонування рідини, потовщення стінки кишки, пневматоз кишечника, вільна рідина в черевній порожнині, виявлені метастази.
Ендоскопічні методи дослідження. В комплексі обстежень використоно фіброгастродуоденоскопію (“Olimpus JF-B4” (Японія)), ректороманоскопію (“Pe-SС-3”), фіброколоноскопію (“Olimpus GF-20L” (Японія)).
Оцінювали розвиток патологічного процесу за наступними лабораторними показниками ендогенної інтоксикації: розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) виконували за формулою В.К. Островського і Ю.М. Світіч (1983); рівень молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові за методикою Н.І. Габріеляна (1985); рівень фактору некрозу пухлини (ФНП) визначали на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax - 303 Plus” (США); кількісне значення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом поліетиленгліколь-преципітації (П.В. Стручков і співавт., 1985), визначення якісного складу ЦІК і рівня імунноглобулінів сироватки за методом G. Manchini et al. (1965).
Морфологічне дослідження стінки кишки вище та нижче стенозуючої пухлини проводилося згідно загальнопринятих гістологічних методик. Зрізи товщиною 5-7 мкМ забарвлювалися гематоксилін-еозином для проведення оглядового дослідження, за Ван-Гізоном для виявлення колагенових волокон, азур-еозином для виявлення еластичних волокон, фібрина, з’ясування характеру секрета. Морфологічне дослідження проводилося на фото-мікроскопі Polyvar фірми Reichert.
Мікробіологічне дослідження, виділення та ідентифікація мікроорганізмів із вмісту черевної порожнини, виконувалося згідно наказу МОЗ за № 535 від 22.04.1985р. Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначалося за стандартними методиками.
Статистичну обробку отриманих результатів провели на персональному комп¢ютері IBM Pentium-ІІ в інтегральній системі STATISTICA® [фірма виробник Stat Soft® Snc, USA] для комплексного статистичного аналізу й обробки даних в середовищі Windows (В.П. Боровиков, 1997). Величини статистичної вірогідності Р визначали за таблицями Ст¢юдента з обліком числа наявних спостережень.
Результати досліджень.
Кінічні та діагностичні особливості обтураційної товстокишкової непрохідності.
Діагностика кишкової непрохідності у невідкладній хірургії обмежена терміном проведення, обумовлена контингентом хворих і необхідністю в проведенні передопераційної інтенсивної терапії та консервативних заходів. Отриманий у процесі обстеження спектр ознак вказував на різний кількісний та якісний ступінь їх прояву, який залежав від форми захворювання і ступеня розвитку ОТКН. Це обумовило необхідність визначення основних критеріїв діагностики даного захворювання, стадії розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Серед скарг і клінічних симптомів визначальну діагностичну цінність мали такі чинники, як больовий синдром, здуття живота, блювота, затримка випорожнення і відходження газів, результати фізікальних досліджень, оцінка ефекту від проведених консерватиних заходів та визначення ознак основного захворювання з анамнезу. При дослідженні у 64,3% випадках був використаний запропонований нами спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки, оснований на аускультативному феномені, діагностична цінність якого склала 41,5%. Основними факторами, що призвели до втрати інформативності даної методики, було значне здуття живота, при якому зони проекцій дилатованих сегментів кишечника на передній черевній стінці перекривалися, та ускладнення кишкової непрохідності (перфорація, перитоніт).
Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів (13,2±1,28 × 109/л), сечовини (12,6±1,28 ммоль/л), залишкового азоту (28,9±2,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки (3,39±0,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК (17,3±1,7%) та зростання гематокриту (49,1±2,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки.
Оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини було обов¢язковим методом у комплексі обстежень, який є загальнодоступним, має високу діагностичну цінність, короткий термін виконання. Основною метою його проведення було визначення об¢єктивних критеріїв діагностики ОТКН, ступеню її розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Такими критеріями були наступні чинники (табл. 1): пневматоз товстої кишки, діаметр дилатованої кишки, кількість та локалізація товстокишкових рівнів рідини, присутність тонкокишкових рівнів та їх локалізація. У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% - більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,3±5,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох - 55,2% випадках, більше трьох - у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,1±3,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. Тоді, як у 67 хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки лише у 16,4% випадках виявлені на оглядовій рентгенограмі товстокишкові рівні рідини виключно в кількості до трьох. У 83,6% випадках діагностований пневматоз товстої кишки, середнє значення діаметру дилатованої товстої кишки було 43,2±2,1мм, товстокишкові рівні рідини не визначалися.
Беручи до уваги топографоанатомічні особливості фіксації товстої кишки та локалізацію товстокишкових чаш Клойбера, прийшли до висновку, що товстокишкові рівні рідини при кишковій непрохідності формуються перед анатомічними згинами товстої кишки, скупчений газ над рівнем відповідає згину товстої кишки. Наведена закономірність дала можливість на основі клінічного обстеження та результатів оглядової рентгенограми передбачити локалізацію рівня стенозу. При правобічній локалізації пухлинного процесу виявляли переважно одну, зрідка дві чаші Клойбера, які розташовувалися в правій половині черевної порожнини. При локалізації перепони в лівій половині ободової кишки виявлялися 2-3 товстокишкових рівня рідини, серед яких один розміщувався в правій половині черевної порожнини, другий - перед селезінковим згином, якщо поперечно-ободова кишка робила згин, з¢являвся третій рівень (рис.1). При локалізації перепони в дистальних відділах товстої кишки (сигмоподібній, ректосигмоїдному відділі прямої) в переважній більшості визначалася локалізація рівнів описаних вище, з наявністю товстокишкового рівня в проекції переходу нисхідного відділу ободової кишки в сигмоподібну (рис. 2). Характерним для рівня даної локалізації був газовий стовп над ним. Останній відповідав ширині та довжині нисхідного відділу ободової кишки, характеризував рельєфність внутрішньої поверхні даного відділу кишки і закінчувався селезінковим згином.
При виконанні оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні можна лише стверджувати, що кишкова непрохідність ставиться під сумнів, але виключити її неможливо.
Екстрена іригоскопія була виконана у 73 хворих з метою підтвердження ефективності консервативних заходів, визначення локалізації перешкоди, ступеня звуження, характеристики супрастенотичного відділу кишки. Даний метод обстеження було використано серед хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН у 40,8%, а у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки в 62,7%. У 16 випадках при проведенні екстреної іригоскопії використали запропонований нами пневмообтуратор, який служив наконечником у системі подачі звісі сульфату барію в пряму кишку. Застосування останнього виключало неможливість виконання дослідження через нетриманням хворим, особливо похилого віку, звісі сульфату барія, поліпшувало регуляцію подачі контрастної речовини та газу в товсту кишку, покращувало якість дослідження. Отриманий рівень у супрастенотичній кишці при дослідженні у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН складався з трьох шарів: нижній шар - завісь сульфату барія, середній - рідкий вміст кишки і верхній шар - гази (рис. 3).
Ультрасонографічне дослідження при госпіталізації виконане у 138 (33,5%) хворих, проводилося паралельно з оглядовою рентгенографією черевної порожнини (табл. 1). Основними діагностичними чинниками даного дослідження у приведеній категорії хворих були: внутрішньокишкове депонування рідини з ділянками пневматозу, потовщення стінки кишки, пневматоз товстої кишки без явного визначення рідини, вільна рідина в черевній порожнині. Частота визначення внутрішньокишкового депонування рідини і потовщення стінки кишки у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН зустрічалася у 100%, а вільна рідина в черевній порожнині - у 62,5%. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки - у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки.