Таблиця 1
Характеристика основних критеріїв оглядового рентгенографічного і ультрасонографічного досліджень
| Методи дослідження | Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність ( n - 345 ) | Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки | |
| (критерії) | декомпенсована(n - 269) | субкомпенсована(n - 76) | ( n - 67 ) |
| %,визначення | %,визначення | %,визначення | |
| Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:кількість досліджень- товстокишкові рівні рідини< 3> 3- пневматоз товстої кишки- діаметр супрастенотичної кишки (мм)- тонкокишкові рівні рідини | n - 26910078,421,6094,3 ± 5,27,8 | n - 7668,455,213,231,657,1 ± 3,32,6 | n - 6716,416,4083,643,2 ± 2,10 |
| Ультрасонографічне дослідженнякількість досліджень- внутрішньокишкове депонування рідини- пневматоз кишечника- потовщення стінки кишки- вільна рідина в черевній порожнині | n - 56100010062,5 | n - 5954,247,886,418,6 | n - 23082,600 |
Серед способів ендоскопічної діагностики ректороманоскопія у 13,6% була застосована у хворих на ОТКН, і у 88,1% застосована в діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Екстрена фіброколоноскопія у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН виконана у 5,6%, а на субкомпенсований у 25,1%, тоді, як для діагностики обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки, була використана у 52,2% випадках. Завданням дослідження було виявити локалізацію і характер перепони, при можливості виконати декомпресію супрастенотичного відділу кишечника та забір біопсійного матеріалу. Однак, біля 1/3 виконаних досліджень, у хворих на ОТКН були завершені в об¢ємі ректосигмоскопії. Причинами цього була неякісна підготовка товстої кишки, негативна реакція хворого на проведення маніпуляції. Лапароскопія була виконана у 2,7% випадках, виключно у хворих на ОТКН для диференційної діагностики.
Таким чином, було встановлено, що для верифікації захворювання серед наведеного контингенту хворих, є необхідність у застосуванні різного об¢єму діагностичних методів. Для діагностики декомпенсованого ступеня ОТКН при відповідній клінічній картині є достатнім виконання оглядового рентгенологічного і ультрасонографічного досліджень. Підтвердження субкомпенсованого ступеня вимагало розширення об¢єму досліджень із включенням іригоскопії і фіброколоноскопії. В діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки перевага була надана іригоскопічному та ендоскопічним методам дослідження.
Показник діагностичної цінності оглядової рентгенографії у визначенні ОТКН склав 91,6%, а локалізації перепони- 72,2%. Діагностична цінність ультрасонографії у верифікації ОТКН становить 79,7%.
Результати проведеної роботи по вивченню чинників ризику у приведеній категорії хворих, дослідження та лікування вказували на те, що важливим у вирішенні тактичних питань діагностики і лікування є об¢єктивна оцінка тяжкості стану хворих при госпіталізації. З даною метою була використана система SAPS -II, але, беручи до уваги значення чинників ризику, її розділи були доповнені для адаптації з вказаною категорією хворих. А саме: ІІІ-й розділ було доповнено терміном захворювання, IV-й - чинниками занедбаності основної і супровідної патології. Була виявлена закономірність між визначеною тяжкістю загального стану хворих за системою SAPS -II та формою захворювання і ступенем розвитку ОТКН. Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS -II склало 34,2 ± 2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 43,4±1,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% - тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 56,4±3,2 бали і переважна (85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані. Отримані результати були використані як важливі чинники у визначенні форми захворювання, ступеня ОТКН, у виборі лікувальної тактики, прогнозуванні результатів лікування.
Беручи до уваги недостатність вивчення ендотоксикозу, як складової патологічного процесу при ОТКН, виконали детальне вивчення ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК та імуноглобулінів класу G,A,M (табл. 2). Показники ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК вказували на наявність ендогенної інтоксикації виключно у хворих на ОТКН, її рівень залежав від ступеня розвитку кишкової непрохідності. Із наростанням кишкової непрохідності показник ЛІІ достовірно збільшувався, якщо у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН значення показника було 3,7±0,19 розр.од., то у хворих на декомпенсований ступінь склало 6,6±0,22 розр.од.. Така ж закономірність була визначена і в результатах рівня МСМ (відповідно 0,388±0,038 ум.од., 0,573±0,039 ум.од.). Вміст ФНП у сироватці крові хворих на декомпенсований ступінь ОТКН (31,9±2,87 пг/мл) вказував на достовірне (>чим у 3 рази) його зростання. Знаючи його провідну ініціюючу дію в каскаді медіаторної реакції на тканинне пошкодження, пряму цитотоксичну дію, слід очікувати утворення мікроваскулярних тромбів у різних органах із винекненням поліорганної недостатності. Достовірне зростання кількості ЦІК у відповідності з ступенем ОТКН (при субкомпенсованому - 0,049±0,0017од., а декомпенсованому - 0,056±0,0022од.) свідчило про зростання у кровообігу тканинних компонентів і мікробних антитіл внаслідок порушення основних функцій супрастенотичного відрізку кишечника. Визначений рівень імуноглобулінів G,A,M свідчив про зниження їх вмісту у всіх досліджуваних хворих, що вказувало на напруження імунологічних компенсаторних механізмів.
Таблиця 2
Характеристика лабораторних показників ендотоксикозу у хворих на етапі діагностики захворювання
| Показники | Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність ( n - 345 ) | Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки | Здорові | |
| (одиниці виміру) | субкомпенсована | декомпенсована | особи | |
| (n - 76), M ± m | (n - 269), M ± m | (n - 67), M ± m | (n - 27), M ± m | |
| ЛІІ, розр.од.МСМ, ум.од.ФНП, пг/млЦІК, од.Ig G Ig AIg M | 3,7 ± 0,19* **0,388 ± 0,038* **19,8 ± 2,04* **0,049 ± 0,0017* **10,1 ± 2,091,3 ± 0,180,77 ± 0,09 | 6,6 ± 0,22* ** ~0,573 ± 0,039 * ** ~31,9 ± 2,87* ** ~0,056 ± 0,0022* **~9,4 ± 2,731,23 ± 0,210,71 ± 0,21 | 2,1 ± 0,190,287± 0,0258,1 ± 1,020,038 ± 0,002011,3 ± 2,131,4 ± 0,180,82 ± 0,15 | 1,9 ± 0,090,244 ± 0,0267,2 ± 0,630,043 ± 0,002112,4 ± 3,051,3 ± 0,190,99 ± 0,26 |
Примітка: * - p < 0,05 у співвідношенні до показників здорових осіб,
** - p < 0,05 у співвідношенні до показників хворих на обтураційну форму перебігу раку товстої кишки,
~ - p < 0,05 у співвідношенні між показниками хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність.
Застосовуючи приведений комплекс досліджень, були визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії (табл. 3), за якими є можливим виконати диференційну діагностику між ОТКН, яка має два ступені розвитку (субкомпенсовану, декомпенсовану) та обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.
Таблиця 3
Діагностичні чинники у визначенні ступеня обтураційної товстокишкової непрохідності
| Діагностичні | Обтураційна клінічна форма | Ступінь ОТКН | |
| критерії | перебігу раку | субкомпенсований | декомпенсований |
| товстої кишки | |||
| Скарги і клінічні симптоми | |||
| Больовий синдром | Постійний нелокалізова-ний біль > 50%, з помірним періодичним посиленням <20%. | постійний нелокалізований біль з не регулярним посиленням > 70%, постійний < 20%. | переймистий біль £50% з одинаковим терміном між переймами, не регулярне посилення болю ³50%. |
| Затримка випорожнення | визначається ³50%, консервативні заходи ефективні | затримка, консервативні заходи ефективні <25% | повна, консервативні заходи не ефективні |
| Відходження газів | епізодичне | утруднене > 75% | не відходять |
| Блювота | відсутня | епізодична | зустрічається ³50%. |
| Здуття живота | помірне > 80%, відсутнє < 20%, с-м Валя відсутнійс-м Склярова <15%. | помірне 100%, с-м Валя рідко,с-м Склярова £25%. | значне, с-м Валя > 35%,с-м Склярова 100%. |
| Аускультація | посилення перистальтичних шумів | періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками >80% | періодичні патологічні перистальтичні шуми £ 90%, ослаблені чи відсутні ³ 10% |
| Симптоми захворювання в анамнезі | визначаються >70%, | визначаються £30% | |
| Тяжкість загального стану хворих | |||
| За сист. SAPS - II | легка | середня ³ 90% | тяжка і вкрай тяжка £ 90% |
| середнє бальне | 34,2 ± 2,8 | 43,4 ± 1,4 | 56,4 ± 3,2 |
| Рентгенологічні | |||
| Оглядова рентгенографія | пневматоз товстої кишки £ 85%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 43,2 ±2,1мм, поодинокі товстокишкові рівні рідини £15% | товстокишкові рівні рідини £ 70% переважно поодинокі, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 57,1 ±3,2мм, пневматоз товстої кишки біля 30% | товстокишкові рівні рідини у 100%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 94,3 ±5,2мм, тонкокишкові рівні рідини £10% |
| Іригоскопія | звуження на рівні пухлини до 1/3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається | звуження на рівні пухлини >15 мм, дилатація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення. | переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива |
| Ультрасонографічні | |||
| пневматоз кишечника ³ 80%, внутрішньокишкове депонування рідини відсутнє | внутрішньокишкове депонування рідини ³ 50%, потовщення стінки кишки ³ 80%, вільна рідина < 20% | внутрішньокишкове депонування рідини 100%, потовщення стінки кишки £100%, вільна рідина ³ 60% | |
| Ендоскопічні | |||
| Колоноскопія | звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5мм до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5мм |
Передопераційна підготовка. Визначення місця, терміну проведення і складу передопераційної підготовки у приведеній категорії хворих вирішувалося на основі визначеної тяжкості загального стану та отриманих результатах методів обстеження. Основним завданням передопераційної підготовки була стабілізація гемодинамічних порушень і корекція водно-електролітного балансу, лікування супровідної патології, рання профілактика післяопераційних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гомеостазу в короткий термін підготовки не є можливим, так як для цього потрібен час, а при наявності непрохідності показане екстрене оперативне втручання і отримана компенсація буде тимчасовою. Для оцінки адекватності проведення інфузійної терапії найбільш інформативним показником була динаміка тяжкості загального стану за системою SAPS-II. У виняткових випадках, з коротким терміном підготовки до екстреного втручання, обмежувалися такими показниками, як: моніторінг за частотою і ритмом серцевої діяльності, артеріальним тиском, почасовим діурезом, ЦВД, гематокритом. Вказаний моніторінг дозволив регулювати швидкість введення розчинів, змінювати порядок їх введення і якісний склад.