Обов¢язковим етапом, як при виконанні запропонованого способу, так і іншого невідкладного оперативного втручання у хворих на ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відділу кишечника. З цією метою у хворих із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини переважно була використана назогастроінтестінальна інтубація, завданням якої було видалення токсичного вмісту з порожнини тонкої кишки і запобігання всмоктування токсичних речовин у кров¢яне русло, яке зростало при маніпуляції з кишкою, створення умов для проведення якісної ревізії та виконання оперативного втручання (мобілізації, формування анастомозу чи ілеостоми), захист анастомозу і раннє відновлення евакуаторної функції кишечника.
При перфорації в зоні пухлини чи параколомічному гнійно-некротичному процесі у 4,4% застосована операція за Микулічем. Операція Лахея застосована у 5,9% випадках при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини з ділянкою гангрени в зоні діастатичного надриву.
Основними показаннями до виконання симптоматичних оперативних втручань була нерезектабельність чи сумнівна резектабельність пухлини, занедбаний пухлинний процес (IV ст.), тяжкий загальний стан хворого, серед яких у 21(53,8%) хворого було сформовано обхідний ілеотранзверзоанастомоз. Якщо крім вищевказаних показників загальний стан хворого був вкрай тяжкий, а інтраопераційно показники гемодинаміки були нестабільними, застосовували формування ентеростоми. Перевагу віддавали методиці формування петлевої ілеостоми за Торнболом. При використанні обхідного ілеотранзверзоанастомозу післяопераційна летальність була 23,8%, це дещо нижче, ніж післяопераційна (26,5%) при ОТКН із правобічною локалізацією стенозуючої пухлини. Це підтверджує доцільність його використання в об¢ємі симптоматичних оперативних втручань, а також, як спосіб, який не погіршує якість життя пацієнта в післяопераційному періоді.
Невідкладні оперативні втручання при ОТКН із лівобічною локалізацією злоякісного процесу мали значно ширший діапазон. Серед хворих з даною локалізацією переважно (46,1%) застосована операція за Гартманом. Післяопераційна летальність серед 112 хворих, яким виконано вказане оперативне втручання, склала 12,5%, тоді, як загальний показник післяопераційної летальності серед хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини склав 27,2%. Наведені дані свідчать про те, що операція за Гартманом є серед радикальних та паліативних втручань операцією вибору у хворих на ОТКН із лівобічною локалізацією пухлини. Операція за Микулічем була виконана у 11 випадках, рівень післяопераційної летальності при її виконанні склав 18,2%. Використання даного втручання давало можливість відновити кишкову непреривність у післяопераційному періоді, використовуючи малоінвазивне втручання, однак негативною ознакою його є неможливість суворого дотримання об¢єму резекції товстої кишки.
Підставою для виконання розширеної лівобічної геміколектомії, субтотальної геміколектомії була первинно - множинна локалізація раку, протяжні діастатичні надриви, гангренозні зміни в супрастенотичному відрізку кишки. При виконанні вказаних втручань у 10 із 11 випадках операція була завершена формуванням одностовбурного анусу.
Пошук варіанів відновлення кишкової безперервності в умовах ОТКН при лівобічній локалізації стенозуючої пухлини, з врахуванням отриманих результатів обстеження, морфологічних змін в стінці супрастенотичної кишки, було підставою для розробки і впровадження пристрою і способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, вибору способу формування товсто-товстокишкового анастомозу. Відновлена кишкова непреривність за невідкладними ознаками при ОТКН у 18 хворих з формуванням виключно дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу з показником післяопераційної летальності - 11,1%. Тільки в одному випадку мала місце обмежена неспроможність швів анастомозу, яку усунено консервативними заходами. Отриманий досвід підтверджує можливість відновлення непреривності кишечника при ОТКН за умови виконання ефективної інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника з застосуванням дублікатурного товсто-товстокишкового анастомозу. Перспективними при наявності відповідних умов та показань для лікування хворих на ОТКН вважаємо оперативні втручання з позаочеревенним формуванням анастомозу, а саме черевно-анальну резекцію, операцію за Дюамелем.
Серед симптоматичних оперативних втручань перевагу віддавали проксимальній двостовбурній колостомі, яка була виконана у 74 (66,2%) хворих при нерезектабельній пухлині з даною локалізацією, тяжкому і вкрай тяжкому загальному стані хворого.
Отже, невідкладні оперативні втручання, виконані у хворих на ОТКН за об¢ємом, були такими: радикальні оперативні втручання виконані у 86 (24,9%) хворих, паліативні - у 107 (31,0%) хворих, а симптоматичні оперативні втручання - у 152 (44,1%) хворих.
Об¢єм оперативного лікування визначався прийнятою хірургічною тактикою, яка була направлена на якісну ліквідацію кишкової непрохідності, видаленням пухлини, незважаючи на ступінь розвитку ОТКН, розширення об¢єму оперативних втручань, виконання втручань із відновленням кишкової безперервності. Одним із основних чинників, які сприяли вирішенню поставлених завдань, був запропонований і впроваджений в практику “Пристрій для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника” (патент України на винахід № 32218 А від 15.12.2000) (рис. 7) і “Спосіб інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника“ (патент України на винахід № 30815 А від 15.12.2000).
Основним елементом даного пристрою є двоканальна воронка (рис. 8), яка фіксується в просвіт кишки по пазах на її поверхні. Внутрішня поверхня воронки плавно переходить під кутом у насаджувальну частину для поліхлорвінілової трубки з внутрішнім діаметром 2 см, в товщині воронки є каркасний хід для кишкового зонда діаметром до 0,9 см, який має ковпачок із двома резиновими прокладками, які забезпечують легкість проведення зонда та герметичність. Сам спосіб виконується таким чином: після перев¢язки судин мобілізують пухлину з дистальним відрізком кишки на відстані 4-6 см, пересікаючи кишку між апаратними швами. Кукси вкривають резиновими резервуарами. Мобілізують кишку з пухлиною до об¢єму наміченого оперативного втручання та, переміщуючи її за операційну рану, проводять через вікно в пелюшці з гумової тканини, яка забезпечує ізоляцію від операційного поля. Обережно зміщують вміст привідної кишки в оральному напрямку від верхнього краю пухлини на відстань 8 -12см, накладаючи м¢який затискач на кишку. Виконують відсічення кишки по верхньому краю пухлини, обробляючи йодним розчином порожнину кишки нижче затискача. Підводять приготовлену систему, фіксуючи воронку в просвіт кишки по пазах. Воронка з¢єднується через товсту поліхлорвінілову трубку з ємкістю до 10 л, яка зроблена за принципом банки Боброва, з під¢єднаним відсмоктувачем. Даний контур служить для декомпресії. Для виконання лаважу служить зонд, який входивть у каркасний хід воронки і з¢єднується через перехідник та педальний клапан із резервуаром сольового розчину. Включаючи відсмоктувач, обережно знімають м¢який затискач із кишки. При появі декомпресії кишки дозовано проводиться введення розчину через зонд, дозуючи педальним клапаном із поетапним його переміщенням по відділах кишки. Для лаважу використовується сольовий розчин у об¢ємі 4-6л. Після декомпресії та лаважу кишки вводилиться через зонд антимікробнуа суміш. Далі операцію продовжують згідно попереднього плану.
Запропонований спосіб було використано при проведенні 98 екстрених оперативних втручань. У 57-ми випадках застосований як етап оператаривного втручання при операції за Гартманом, з яких у 43-х випадках виконаний згідно вищеописаної методики, а у 14-ти випадках застосований після етапу формування одностовбурного анусу. У 41-му випадку інтраопераційна декомпресія та лаваж кишечника сприяла розширенню об¢єму екстреного оперативного втручання, серед яких у 23-х випадках була відновлена кишкова безперервність шляхом формування міжкишкового анастомозу.
Впровадження вищевикладеної хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН у період з 1995 по 1999 роки (табл. 4) стало можливим порівняти характер невідкладних втручань із періодом від 1990 до 1994 року до її використання, що сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань з 6,3% до 16,9%, двоетапних з 33,9% до 45,4%, обхідних міжкишкових анастомозів з 3,9% до 9,3% та зменшенню кількості сформованих ентеростом з 51,2% до 28,1%.
Таблиця 4
Характер оперативних втручань в залежності етапу досліджень
| Період досліджень | ||||
| Вид операції | 1990 - 1994 рр. | 1995 - 1999 рр. | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| Первинно – відновніДвоетапніТриетапніОбхідний міжкишковий анастомозЕнтеростомія | 8436565 | 6,333,94,73,951,2 | 379902161 | 16,945,409,328,1 |
| Всього | 127 | 100 | 218 | 100 |
Перебіг післяопераційного періоду в залежності від виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника. Продовжений клініко-лабораторний моніторінг у післяопераційному періоді виявив суттєву різницю у його перебігу між хворими основної і контрольної групи, що свідчило про необхідність своєчасної комплексної корекції. Слід зауважити, що основну групу склали 98 хворих, яким під час операції була застосована інтраопераційна декомпресія і лаваж кишечника за нашою методикою, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вона не застосовувалася.
Клінічна симіотика у післяопераційному періоді складалася з трьох умовно визначених груп симптомів. Першу склали симптоми, що характеризували ознаки післяопераційного парезу, другу - клінічні ознаки ендогенної інтоксикації і третю - клінічні ознаки супровідної патології. Симптоми супровідної патології мали пряму залежність від прояву симптомів двох перших груп. Виявлена клінічна симіотика в залежності від груп дослідження мали різний ступінь вияву та термін їх визначення. У хворих основної групи вони діагностувалися протягом перших двох діб післяопераційного періоду, тоді, як у хворих контрольної групи мали виражений характер і зберігалися протягом 5-7 діб післяопераційного періоду.