Созданы специальные вещества, предохраняющие антибиотики от β –разрушающего действия β – лактамаз (ингибиторы β – лактамаз). Лекарственные формы, в которых соединены антибиотики и ингибиторы β – лактамаз, получили название «ингибиторозащищенные β – лактамы».
Кроме природной β – чувствительности (или резистентности), клиническую эффективность лактамов определяет приобретенная устойчивость, механизмами которой могут быть:
- снижение аффинности ПСБ к β – лактамам;
- снижение проницаемости внешних структур микроорганизма для β – лактамов;
- появление новых β – лактамаз или изменение экспрессии имеющихся.
Выпишите рецепты:
1) Изосорбида мононитрат.
Rp.:Тabulettae Isosorbide mononitrate № 10
D.SПо 1 таблетке 2 раза в день.
2) Ипратропия бромид
Rp.:AerosoliIpratropiumbromide№ 1
D.SПо три ингаляции в сутки.
3) Мелоксикам
Rp.:ТabulettaeMeloxicam№10
D.S: По 1 таблетке 2 раза в день.
4) Рамиприл
Rp.: Тabulettae Ramipril№30
D.S: По 1 таблетке 1 раз в день.
5) Спиронолактон
Rp.: ТabulettaeSpironolactine№20
D.S: По 1 таблетке 2 раза в день.
Задача №1
Больной А. 65 лет госпитализирован в стационар с диагнозом: ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (1997г.) ХСН 2Б стадии, IIIФК.
Назначено лечение: фуросемид 80 мг – утром натощак, спиролактон 25 мг 2 раза в день, каптоприл 12,5 мг 3 раза в день, дигоксин 0,25 мг 3 раза в день. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: уменьшились отдышка, сократились размеры застойной печени, исчезли отеки в ногах. Однако через неделю лечения появились перебои в работе сердца, при ЭКГ – частая желудочковая экстрасистолия.
Как можно объяснить ситуацию и что рекомендовать пациенту?
Решение:
При одновременном применении спиронолактон ингибирует экскрецию дигоксина почками и, вероятно, уменьшает его объем распределения. Это может вызывать повышение концентрации дигоксина в плазме крови, что в дальнейшем ведет желудочковая экстрасистолия (часто политопная или бигеминия).
В случае передозировки сердечных гликозидов следует назначать препараты калия: панангин, аспаркам, калия хлорид в порошке (с осторожностью — вызывает раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, вплоть до изъязвлений, поэтому лучше ввести стерильный раствор калия хлорида внутривенно).
Задача №2
Больная Ж., 30 лет обратилась с жалобами на выраженную слабость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, сердцебиения, снижение аппетита. Считает себя больной в течение последнего года.
Из анамнеза: Много лет обильные месячные. К врачам по этому поводу не обращалась. Имеет троих детей (3,4,6 лет). Дети здоровы.
Объективные данные: При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи и видимых слизистых, ломкость и исчерченность ногтей, трещины в углах рта. При аускультации сердца: ритм правильный, сердечные тоны приглушены, дующий систолический шум на верхушке.
ЧСС = 95 в мин. АД = 100/60 мм рт. ст.
Дополнительное обследование: В общем анализе крови: эритроцитов – 2 000 000 в мкл, гемаглобин - 70 г/л гематокрит – 0,25, цветной показатель – 0,8; гмпохромия эритроцитов ++, анизоцитоз, пойкилоцитоз.
Уровень железа в сыворотке крови снижен.
При ЭКГ – синусовая тахикардия (93 в мин), снижение зубца Tв грудных отведениях.
Предложите наиболее эффективные и безопасные средства для лечения больной. Назовите основные критерии эффективности лечения.
Решение: В данном случае имеет место железодефицитная анемия.
Необходимой составляющей профилактики дефицита железа является во всех возрастных группах полноценное питание с достаточным содержанием мясных продуктов.
Для коррекции железодефицитных состояний в организм должно поступать ежедневно около 0,5 мг железа/кг массы тела. Так как в норме из желудочно-кишечного тракта всасывается только 10%, а при анемиях — до 25% железа, то следует назначать около 2 мг/кг массы тела, что составляет у взрослых 100-200 мг Fe (II) в сутки. Более высокие дозы бессмысленны (так как всасывание железа ограничено физиологическими механизмами) и только усиливают побочные эффекты.
Не следует прекращать лечение препаратами железа после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов: с целью создания в организме «депо» следует продолжать прием препаратов еще в течение 1-2 месяцев.
Препараты, содержащие двухвалентное железо Fe(II): железа сульфат, железа фумарат, железа хлорид, железа глюконат. Различные препараты содержат разное количество железа, способность которого к усвоению неодинакова: 12-16% — у железа сульфата, 7-9% — у железа лактата, 5-6% — у железа хлорида, 14-16% — у железа фумарата, 20-22% — у железа глюконата.
Ряд комплексных препаратов Fe(II) содержат мукопротеозу, предотвращают раздражение слизистой ЖКТ ионами железа, способствуют медленному высвобождению ионов железа, повышают его биодоступность и улучшают переносимость.
Препараты двухвалентного железа обладают рядом общих недостатков: могут вызывать у пациентов потемнение зубов и десен, диспептические явления (тошноту, рвоту, боли в эпигастрии, запоры или поносы), аллергические реакции по типу крапивницы. При передозировке препаратов Fe(II) возможны случаи тяжелого отравления, особенно у детей, что связано с активацией процессов свободно-радикального окисления и гиперпродукцией активных радикалов. Это приводит к метаболическим и функциональным нарушениям в организме, в первую очередь сердечно-сосудистой системы.
Трехвалентное железо практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Однако комплексные органические соединения Fe(III) с рядом аминокислот, мальтозой существенно менее токсичны, чем Fe(II), но не менее эффективны. Иммобилизация Fe(III) на аминокислотах обеспечивает его стойкость к гидролизу в ЖКТ и высокую биодоступность, благодаря медленному высвобождению лекарственного вещества и более полной его абсорбции, а также отсутствие диспептических явлений.
Рационально выделить поликомпонентные препараты, содержащие наряду с ионами железа дополнительные вещества, способствующие эритропоэзу (витамины группы В — В6, В9, В12); стимулирующие всасывание железа (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, аминокислоты); поливитаминные препараты, содержащие железо.
Об эффективности препаратов железа судят по лабораторным критериям — результатам анализа крови в динамике. К 5-7 дню лечения должно увеличиться количество ретикулоцитов (молодых эритроцитов) в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными. Начиная с 7-10 дня терапии, повышается содержание гемоглобина, через 2-4 недели отмечается положительная динамика цветового показателя.
Клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина. Это связано с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость.
Задача №3.
Больной Г. 55 лет, страдает ИБС. Стабильной стенокардией напряжения IIфункционального класса. ХСН Iстадии, IФК.
По поводу выявленной бронхиальной астмы пульмонологом были назначены ингаляции фенотерола (беротек – 100). Через несколько дней после применения препарата больной отметил учащение приступов стенокардии.
Какая тактика в этом случае является более правильной?
А. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы беродуал.
Б. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы атровент.
В. Не отменять фенотерол, усилить антиангинальную терапию.
· Г. Отменить фенотерол, использовать для купирования приступов астмы более селективный бета – агонист салметерол.
Данный ответ был выбран в силу ряда следующих обстоятельств. Фенотерол необходимо отметить, в силу того обстоятельства, что при появлении болей в области сердца (в т.ч. сжимающих) и признаков СН, препарат немедленно отменяют и проводят ЭКГ-контроль.
Для купирования приступов астмы более селективный бета – агонист салметерол, так как данный препарат имеет менее выраженный побочный эффект со стороны сердечно – сосудистой системы.
Тестовые задания
1. Выберите лекарственное средство, которое нельзя применять кормящим матерям:
· А. Допегит.
В. Тиамин.