При остром очаговом пульпите выявляюися изменения в строение нервных волокон. В аксоплазме выявляются митохондрии с повышенной электронной плотностью матрикса, появляются миелиновые структуры. Базальная мембрана нервных волокон и окончаний слабо просматривается на отдельных участках.
При остром диффузном пульпите в пульпе определяются участки некротизации тканей с трудно идентифицируемыми клеточными структурами, с большим количеством клеточного детрина и микроорганизмов.
В коронковой части пульпы при остром диффузном пульпите наблюдается значительные, по-видимому, необратимые морфологические изменения. В основном веществе пульпы обнаруживается большое количество микроорганизмов. Кроме микроорганизмов, в основном веществе пульпы располагаются большое количество свободно лежащих клеточных органоидов, миелиновых фигур. Определяются разрывы плазмолеммы клеток, цитоплазма указанных клеток содержит большое количество цитолиза. Эти одонтобласты можно расценивать как нежизнеспособные.
Фибробласты коронковой части пульпы также претерпевают значительные морфологические изменения. В цитоплазме определяется большое количество вакуолей, пиноцитозных пузырьков, липидных гранул, отмечается вакуолизация митохондрий.
Все компоненты нервных элементов пульпы претерпевают изменения в результате патологического процесса, аксоплазма нервных волокон и нервных окончаний вакуолизируется, в ней практически не выявляются клеточные органоиды.
При хронических формах пульпита продуктивные изменения в пульпе являются доминирующими. При фиброзном пульпите исчезает воспалительный отек и начинается усиленное разрастание волокнистых элементов с одновременным уменьшением количества клеток, в том числе и одонтобластов. Наблюдается облитирация сосудов и петрификация пульпы. При гангренозном пульпите обнаруживаются участки распада с микроорганизмами, бесструктурными массами, кристаллами жирных кислот, пигментом крови. На границе сохранившиеся пульпой обнаруживается демакрационный вал с признаками серозного воспаления и разрастанием молодой грануляционной ткани.
При гипертрофическом пульпите обнаруживается разрастание молодой грануляционной ткани, содержащей волокнистые элементы, капилляры и большое количество клеток. Постепенно грануляционная ткань созревает. На нее напластовывается эпителий, формируя полип пульпы.
Острый очаговый пульпит с характерными для него симптомами продолжается 1 - 2 дня, после чего воспалительный процесс распространяется на коронковую и корневую пульпу и расценивается как острый диффузный пульпит. При этой фазе острого воспаления пульпы значительно меняется клиническая картина заболевания.
Больной жалуется на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными промежутками - интермиссиями, длящимися не более 30 - 40 минут. Характерна упорная ночная боль, а также длительная боль от раздражителей. Иногда холод успокаивает боль. Продолжительность боли от 2 до 14 суток. Боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва; при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти.
При пульпите зубов нижней челюсти боль иррадиирует в затылок. Ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти.
При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли на противоположенную сторону челюсти. Общее самочувствие, работоспособность, внимание неудовлетворительны. При осмотре и зондировании определяется глубокая кариозная полость. Зондирование болезненно по всему дну. Перкуссия может быть слабоболезненной.
Все виды раздражителей вызывают усиление боли. При формировании абсцесса холод успокаивает боль.
Острый диффузный пульпит необходимо дифференцировать от острого очагового и обострившегося хронического периодонтита, невралгии тройничного нерва, гайморита и луночковых болей.
Дифференциальный диагноз с острым очаговым пульпитом проводится на основании длительности болевого приступа, наличия иррадиирущих болей, болезненной реакции при перкуссии, которые характерны для острого диффузного пульпита.
Для острого и хронического в стадии обострения верхушечного периодонтита в отличие от острого диффузного пульпита характерны локализованная непрерывистая ноющая боль, резкая боль при накусывании на больной зуб, а также при перкуссии.
При невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивание до кожи лица.
О луночковых болях свидетельствует недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.
Для хронического пульпита в стадии обострения характерны большая продолжительность течения, наличие обострений, сочетание субъективных признаков, характерных для острых форм пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим формам (обширное разрушение твердых тканей и свода полости зуба, изменение на рентгенограмме).
Для хронических форм пульпита характерны определенные хронические признаки.
Общим для всех форм является значительная продолжительность - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Для всех форм хронического воспаления пульпы характерно наличие болей, связанных с действием раздражителя, хотя боль, в отличие от кариеса, не проходит после устранения причины боли. Для хронических форм пульпита характерно длительное ощущение дискомфорта в полости рта: возникновение ноющей зубной боли при приеме пищи, при вдыхании холодного воздуха, при переходе в теплое помещение после пребывания на холоде, затруднение при пережевывании пищи на стороне расположения зуба с пораженной пульпой из-за боли или ее кровоточивости.
Хронический фиброзный пульпит.
Больного беспокоят приступообразные боли в зубе от различных раздражителей: температурных, механических и химических. Зондирование пульпы болезненно, пульпа кровоточит.
В некоторых случаях хронический фиброзный пульпит может протекать без сообщения кариозной полости с полостью зуба. В этих случаях при зондировании дна кариозной полости обнаруживается плотный дентин или пломбировочный материал. Рентгенографически в 30% случаев могут выявляться расширение периодонтальной щели или очаги разрежения костной ткани у верхушки корня
Дифференциальная диагностика.
Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать от глубокого кариеса, острого очагового пульпита, хронического гангренозного пульпита. Разграничение с глубоким кариесом необходимо по той причине, что и при хроническом фиброзном пульпите, и при глубоком кариесе возникает болевая реакция на все виды раздражителей. Однако если при глубоком кариесе боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя, то при хроническом пульпите она сохраняется в течение некоторого времени. Хронический фиброзный пульпит протекает более продолжительное время, в течение которого процесс может неоднократно обостряться.
При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба.
Хронический гангренозный пульпит.
Больной жалуется на ноющие боли от различного рода раздражителей, главным образом от горячего, не прекращающиеся после устранения действия этих раздражителей. Больной указывает на сильные боли в прошлом, которые потом уменьшились или полностью исчезли.
При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость с почти всегда широко раскрытой полостью зуба. Эмаль иногда серый оттенок. Объективные данные зависят от степени поражения пульпы.
В начальных стадиях гангренозного поражения путем зондирования обнаруживается болезненность пульпы и ее кровоточивость.
Дифференциальная диагностика.
Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита.
При хронических формах верхушечного периодонтита при расспросе можно выяснить данные о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях.
Хронический гипертрофический пульпит.
Больной жалуется на боль ноющего характера, которая возникает от различных раздражителей. Больной часто жалуется на разрастание "дикого мяса", которое легко кровоточит. В отдельных случаях может быть только одна кровоточивость при полном отсутствии боли. Может набдюдаться боль лишь при жевании.
При осмотре обнаруживается кариозная полость, выполненная разросшейся тканью, легко кровоточащей даже при самом легком дотрагивании. Иногда при этом возникает незначительная боль.
При сформированном полипе пульпы в кариозной полости обнаруживается опухолевидное плотное образование бледно - розового цвета. Зондирование его не приводит к кровоточивости, слабоболезненно. Реакция на температурные раздражители невыраженная.
Дифференциальная диагностика.
Разрастание десневого сосочка происходит в результате травмы его острыми краями кариозной полости. Для уточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся десневой сосочек, проводя по внешнему краю кариозной полости. Если источником разрастания грануляционной ткани явился периодонт, то глубокое введение зонда безболезненно.