Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом (стр. 3 из 6)

Спроби канюлювати ВС ДПК і контрастувати гепатикохоледох| були безуспішними у|в,біля| 3 (3,8%) хворих. У 2 хворих катетеризація не вдалася внаслідок|в,біля||потім|розташування ВС ДПК на дні великого білясосочкового| дивертикула і в|в,біля| одного − цьому перешкоджав защемлений камінь в ампулі ВС ДПК.

Після ЕРХПГ спостерігали ускладнення у 7 (9,0%) хворих. Серед ускладнень були: гострий холецистит у 3 хворих, гострий панкреатит (набрякова форма) у 4.

Ендоскопічна ультрасонографія дозволяє виявити холедохолітіаз у 97,9% хворих при хронічному холециститі та у 96,0% при гострому. Частота його виявлення за допомогою ЕУС не залежить від діаметра ЗЖП, форми холециститу.

Чутливість ЕУС у діагностиці холедохолітіазу є високою не тільки при діаметрі конкремента >10 мм (100%), а також при діаметрі до 5 мм та 5-10 мм − 94,7 та 96,8% відповідно, тоді як чутливість ЧУЗД при діаметрі конкремента ЗЖП до 5 мм, 5-10 мм та більше 10 мм відповідно становить 14,7; 23,4 та 54,0%, є незадовільною (рис. 1).

Рис. 1. Частота виявлення холедохолітіазу за допомогою ЧУЗД (n=118) і ЕУС (n=72) у хворих на холецистит залежно від діаметра конкремента.

За допомогою ЕУС можна виявити конкремент ЗЖП діаметром навіть 2 мм (рис. 2).

Рис. 2. Ендоскопічна ультрасонографія. Діаметр ЗЖП – 6 мм, конкремента − 2мм.

Проаналізувавши значення клініко-лабораторних даних та спеціальних методів (ЧУЗД, ЕРХПГ, ЕУС) виявлення холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит ми розробили алгоритм діагностики його, що представлено на рис. 3.

Показаннями до виконання ЕУС є наявність клініко-лабораторних даних підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД (71,2%). Даний метод має чутливість (97,2%), що значно перевищує ЧУЗД (28,8%), але ми не рекомендуємо його застосовувати як метод скринінгу, яким є ЧУЗД, внаслідок високої вартості та відносної інвазивності. Ендоскопічна ультрасонографія є сучасним методом виявлення холедохолітіазу і не залежить від форми холециститу, діаметрів ЗЖП та конкремента. Ускладнень при проведенні її не спостерігали. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки, коли при виявленні холедохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ЕПСТ.

Рис. 3. Алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.

Наші погляди щодо оптимального вибору методу хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, змінювались у міру набуття досвіду. В залежності від методу мініінвазивного хірургічного втручання 118 пацієнтів було поділено на дві групи.

До першої групи віднесено 61 (51,7%) хворого, яким виконано двохетапні втручання (ЕПСТ з наступною ЛХЕ − 49 (41,6%) хворих; ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ − 12 (10,2%), а до другої − 55 (46,6%), яким виконано одноетапні втручання (ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку − 35 (29,7%); ЛХЕ з холедохолітотомією −13 (11,0%); ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ − 7 (5,9%). У 2 (1,7%) хворих зі 118, яким виконували ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку (в одного хворого) та ЛХЕ з холедохотомією (у другого хворого), перейшли на відкриту лапаротомію. На початку наших досліджень (2001-2002 роки) ми вважали, що комбінація ЕПСТ з подальшою ЛХЕ є оптимальним методом лікування холециститів, ускладнених холедохолітіазом. З 49 хворих, яким була виконана ЕПСТ з наступною ЛХЕ, у 49 мала місце механічна жовтяниця, з них у 21 хворого був гнійний холангіт, у 8 − біліарний панкреатит, а у 4 − папілостеноз.

З 49 хворих у 33 (67,4%) виконали субтотальну ЕПСТ, значно рідше проводили частковий 12 (24,5%) або повний 4 (8,1%) розтин сфінктерів ВС ДПК.

Проведення субтотальної папілотомії з одного боку давало достатній доступ для транспапілярних втручань, а з іншого − знижувало ризик перфорації стінки ДПК, кровотечі з папілотомної рани. Одноетапна ЕПСТ з видаленням конкрементів виконана у 45 пацієнтів. У 4 хворих первинна ЕПСТ була виконана частково, що виявилося недостатнім і потребувало повторного втручання − субтотальної ЕПСТ.

Камені ЗЖП після ендоскопічної папілосфінктеротомії відійшли самостійно в дванадцятипалу кишку в 22 (45%) хворих. Це були дрібні (до 5 мм) конкременти гепатикохоледоха або замазкоподібні включення в неширокій (8-10 мм) ЗЖП. У 19 (38,6%) пацієнтів використано кошик Дорміа, катетер Фогарті і промивання ЗЖП. У 8 (16,4%) спостереженнях ЕПСТ була доповнена механічною літотрипсією з метою фрагментації великих (20 мм у діаметрі) конкрементів загальної жовчної протоки.

Ускладнення після ЕПСТ спостерігали у 6 (9,8%) хворих. Кровотеча з ВС ДПК була у 1 хворого, гострий холангіт − у 2, гострий панкреатит − у 3.

Час після виконання ЕПСТ до проведення ЛХЕ коливався від 1 до 7 діб (в середньому 3,4+0,2 доби). 35 (71,4%) пацієнтів оперували на 2-4-у добу після ЕПСТ з метою запобігання міграції дрібних конкрементів з жовчного міхура в ЗЖП. Збільшення терміну до проведення ЛХЕ було обумовлено необхідністю купірування проявів механічної жовтяниці, холангіту, панкреатиту.

У 2 (4,1%) спостереженнях операція виконана за два тижні після ЕПСТ. У цих пацієнтів мало місце виражена супровідна патологія (стенокардія напруги ІІ-ІІІ ФК|, гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, хронічний пієлонефрит).

До позитивних моментів двохетапного методу слід віднести: значне скорочення часу лапароскопічної холецистектомії, оскільки конкременти з жовчних проток видалені за допомогою ЕПСТ на першому етапі; відсутність необхідності зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, що позитивно впливає на перебіг післяопераційного періоду: зменшується ліжко-день і виключається можливість розвитку ускладнень, пов’язаних з дренуванням ЗЖП; можливість виконання лапароскопічної холецистектомії в більш сприятливих для хворого умовах після усунення механічної жовтяниці, холангіту; зменшення відсотка переходу на відкриту лапаротомію; можливість виконання ЛХЕ у хворих літнього та старечого віку з механічною жовтяницею, високим операційним ризиком в зв’язку з тяжкою супровідною патологією.

До недоліків|нестач| даного способу лікування з виконанням ЕПСТ слід віднести: руйнування сфінктерного апарату| ВС ДПК; ||із|можливість|спроможність| розвитку ускладнень: кровотечі, панкреатиту, гострого холангіту; неможливість видалення|віддалення| великих||і множинних|численних| конкрементів.

Показаннями до виконання ЛХЕ у поєднанні з післяопераційною ЕПСТ були: тяжкий стан хворого, обумовлений запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання; виражені запально-інфільтративні зміни в зоні печінково-дванадцятипалої зв’язки і міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки менше 10 мм.

Час після виконання ЛХЕ до проведення ЕПСТ коливався від 1 доби до 15 діб, у середньому − 7,1±1,1 доби. На 10-15-ту добу ЕПСТ виконали у 2 хворих з тяжким перебігом післяопераційного періоду внаслідок супровідної патології. Ускладнень після ЕПСТ не було.

За нашими даними, час виконання ЕПСТ у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, коливався від 28 до 50 хв та від 30 до 47 хв відповідно, в середньому − 37, 82±1,13 та 37,44±1,11 хв. Відмінності не достовірні (Р=0,814).

Час виконання ЛХЕ у цих хворих коливався від 18 до 50 хв та від 15 до 40 хв відповідно, в середньому − 29,47±1,69 та 25,44±1,49 хв (Р=0,088). Ліжко-день при виконанні ЛХЕ у хворих на гострий холецистит становив 2-7 діб (в середньому 3,47±0,26 доби), а при хронічному − 2-6 діб (в середньому 3,44±0,27 доби), що статистично не достовірно (Р=0,95).

Із 2003 року ми почали запроваджувати одноетапне втручання під час ЛХЕ по видаленню конкрементів із ЗЖП.

Час виконання ЛХЕ з видаленням конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову коливався в межах від 45 до 120 хв, в середньому 69,6±2,4 хв, з яких на етап видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову витрачали 25-45 хв, в середньому − 33,66±1,02 хв.