Мініінвазивні хірургічні втручання хворих холедохолітіазом (стр. 4 из 6)

Тривалість перебування у стаціонарі хворих, яким видалили конкременти із загальної жовчної протоки через міхурову під час ЛХЕ без її дренування, істотно не відрізнялась від такої у пацієнтів після звичайної ЛХЕ і становила − 4,3±0,2 доби. Цей метод виконується досить|досить| швидко. Видалення|віддалення| конкрементів ЗЖП| під час ЛХЕ через міхурову протоку|протік| має|придбаває| важливе значення, саме як одноетапний спосіб лікування холедохолітіазу, без застосування|вживання| ЕПСТ|.

Таким чином, видалення конкрементів із загальної жовчної протоки через міхурову протоку під час ЛХЕ є досить ефективним та водночас менш травматичним у порівнянні з ЕПСТ. Це дає змогу видалити конкременти, не пошкодивши ВС ДПК, скоротити термін перебування хворих у стаціонарі і у 29 (82,8%) випадках уникнути зовнішнього дренування загальної жовчної протоки.

Видалення| каменів із ЗЖП через холедохотомічний розтин|протік|виконано нами у|в,біля| 13 (11,0%) хворих:у|в,біля| 3 (6,2%) пацієнтів з гострим холециститом, у|в,біля| 10 (14,3%) з − хронічним. У|в,біля| всіх хворих наявність холедохолітіазу була встановлена до операції. Повноту видалення|віддалення| конкрементів контролювали за допомогою холедоскопії (у 11 хворих) або інтраопераційної холангіографії (у 2). В усіх випадках операцію закінчували зовнішнім дренуванням ЗЖП.

Показаннями до проведення ЛХЕ з холедохолітотомією були: конкременти ЗЖП більше 10 мм у діаметрі, множинні конкременти її меншого діаметра при неможливості їх видалення через міхурову протоку; локалізація каменів у загальній печінковій протоці вище місця впадання міхурової протоки; діаметр загальної жовчної протоки 10 мм і більше; неможливість достатньої дилатації міхурової протоки в зв’язку з варіантами її анатомічного розташування або діаметром до 1 мм.

Значною перевагою| лапароскопічної холедохолітотомії є те, що| при цьому| створюються| оптимальні умови| для огляду| за допомогою| холедохоскопа як дистальних|, так і проксимальних| відділів гепатикохоледоха| і видалення| конкрементів при різній їх локалізації.

Час оперативного втручання у хворих, яким під час ЛХЕ виконано лапароскопічну холедохолітотомію, коливався від 53 до 165 хв (в середньому 95,61±11,12 хв), з яких на етап холедохолітотомії витрачали від 32 до 85 хв (в середньому 55,54±4,02 хв).

Післяопераційні ускладнення після ЛХЕ у поєднанні з лапароскопічною холедохолітотомією виникли у 2 (15,4%) хворих. Цими ускладненнями були: гострий набряковий панкреатит у одного хворого, підтікання жовчі по уловлюючому дренажу, яке самостійно припинилося на 3 добу після операції – у іншого. Консервативними заходами вдалося купірувати клінічні прояви панкреатиту.

Сумарний середній час двохетапного мініінвазивного хірургічного втручання (84,8±4,02 хв) мало відрізнявся від часу проведення одноетапного (75,3±9,8 хв) Р>0,05. Однак, одноетапне видалення конкрементів із ЗЖП через міхурову протоку було достовірно меншим − 69,6±2,4 хв (Р<0,05), чим середній час двохетапних операцій (всі Р<0,05) та меншим при видаленні каменів через лапароскопічний холедохотомічний отвір − 95,61±11,12 хв (Р<0,05). Одноетапне видалення конкрементів через холедохотомію не відрізнялося за середню тривалість від двохетапного втручання. Середній ліжко-день після двохетапного втручання становив 6,84±0,17 доби та суттєво не відрізнявся від такого після одноетапного втручання (5,79±0,19 доби), Р>0,05. Разом з тим, при видаленні конкремента із ЗЖП через міхурову протоку (одноетапне втручання) середній ліжко-день був меншим (4,3±0,2 доби) як за умов двохетапного втручання, так і видалення конкрементів через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), всі Р<0,05. Таким чином, за нашими спостереженнями, більш перспективними при наявності показань, є одномоментні мініінвазивні хірургічні втручання при холедохолітіазі. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі.

Показаннями до виконання ЛХЕ з інтраопераційною ЕПСТ були: виявлені під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії конкременти в ампулі ВС ДПК (у 4 хворих); виявлення під час інтраопераційної холангіографії, холедохоскопії множинних дрібних конкрементів у ЗЖП, ЗПП (у 3 хворих). Термін оперативного втручання у цих хворих коливався від 60 до 92 хв (в середньому 75,29±4,26 хв). Ліжко-день становив в середньому 5,9±0,9 доби.

У 2 (1,7%) хворих перейшли на відкриту лапаротомію.

Причиною для переходу на відкриту операцію під час ЛХЕ у поєднанні з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку у хворого з хронічним калькульозним холециститом були виражені рубцево-склеротичні зміни в печінково-дванадцятипалій зв’язці, які перешкоджали верифікації ЗЖП.

У пацієнта з гострим флегмонозним холециститом під час ЛХЕ у поєднанні з холедохотомією причиною переходу на відкриту лапаротомію була неможливість видалення конкремента ЗЖП діаметром до 1,5 см. У цього хворого камінь був щільно фіксований у ВС ДПК|, що перешкоджало його лапароскопічному видаленню. Лише після лапаротомії вдалося його видалити.

На основі аналізу результатів двохетапних і одноетапних мініінвазивних хірургічних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, розроблено диференційований підхід до вибору методу хірургічного лікування цих хворих, що представлено на рис. 4.

Примітки:

* Це вимушена операція, вона пов’язана з тяжким станом хворого, обумовленим запальним процесом жовчного міхура, що потребує невідкладного втручання, а також вираженими запально-інфільтративними змінами в печінково-дванадцятипалій зв’язці.

** Це вимушена операція, вона пов’язана зі значним терміном ендоскопічного втручання, а також з можливим розвитком ускладнень після ЕПСТ в післяопераційному періоді, які можуть бути зневільовані та невчасно діагностовані.

Рис. 4. Диференційований підхід до вибору метода хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом.

У хворих з конкрементами ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметром міхурової протоки 4 мм і більше та можливістю її дилатації, а також при діаметрі ЗЖП 10 мм і більше, конкрементах в загальній жовчній протоці, загальній печінковій і неможливості дилатації міхурової протоки вважаємо допустимим частіше використання одномоментного усунення холедохолітіазу (видалення конкрементів загальної жовчної протоки через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ). Протипоказаннями до виконання одномоментних втручань вважаємо наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, защемленого каменя в панкреатичній частині ЗЖП, високого операційного ризику.

ВИСНОВКИ

У дисертації запропоновано нове вирішення питань діагностики та визначення вибору хірургічної тактики у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, шляхом розробки та впровадження алгоритму діагностики і диференційованого підходу до вибору хірургічного лікування цієї патології із застосуванням мініінвазивних лапароскопічних, ендоскопічних методів.

1. Факторами підвищеної ймовірності холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит є: в анамнезі − епізоди жовтяниці, поєднання холециститу з панкреатитом, наявність холангіту; на момент госпіталізації − жовтяниця, гострий холангіт, гострий біліарний панкреатит; підвищення показників загального білірубіну, ЛФ, АлАТ, амілази крові; розширення чи відсутність візуалізації жовчних проток при черезшкірному ультразвуковому дослідженні.

2. Застосування черезшкірного ультразвукового дослідження дозволяє діагностувати морфологічні зміни жовчного міхура при гострому і хронічному холециститі. Однак, можливості цього методу щодо розпізнавання характеру порушення прохідності жовчних проток і наявності конкремента в них недостатні (точність діагностики за нашими даними лише 28,8%) та залежать від роздільної здатності методу, діаметра конкремента і в певній мірі від форми холециститу. Так, при діаметрі конкремента до 4 мм та більше 10 мм виявлення їх становить відповідно 15,8 і 54,5%.

3. Чутливість ендоскопічної ультрасонографії у виявленні холедохолітіазу становить 97,2% і не залежить від форми холециститу, діаметра конкремента. Метод мініінвазивний, немає специфічних ускладнень, не супроводжується променевим навантаженням на хворого та медичний персонал. Показанням до виконання ЕУС є наявність факторів підвищеної ймовірності холедохолітіазу, який не діагностовано за допомогою ЧУЗД.

4. Верифікація діагнозу методом ЕУС обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.

5. Розроблений алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит дозволяє не тільки виявити його, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.