6. Вибір методу мініінвазивного хірургічного лікування гострого та хронічного калькульозного холециститу, ускладненого холедохолітіазом, повинен бути диференційованим в залежності від багатьох чинників (технічні і ситуативні можливості лапароскопічної холедохолітотомії, характер запального процесу, загальний стан хворого).
7. На даний час найбільш поширеним є двохетапний метод – ЕПСТ з наступною ЛХЕ. Показаннями до даного методу є наявність гострого холангіту, гострого біліарного панкреатиту, холедохолітіазу в поєднанні з папілостенозом, защемленого каменя у ВС ДПК, високого операційного ризику. Однак, як показали наші спостереження більш перспективним при наявності показань (конкременти ЗЖП діаметром до 10 мм, діаметр міхурової протоки 4 мм і більше, можливість її дилатації, а також діаметр ЗЖП 10 мм і більше, конкременти в загальній жовчній протоці, загальній печінковій, неможливість дилатації міхурової протоки) є одноетапна ЛХЕ з видаленням конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 6 (9,8%) хворих при двохетапному методі. Двохетапне втручання достовірно зменшує термін перебування хворих у стаціонарі до 6,84±0,17 доби проти одноетапного втручання через холедохотомічний отвір (8,8±0,3 доби), внаслідок відсутності зовнішнього дренажу загальної жовчної протоки. Однак, за умови видалення конкрементів через міхурову протоку час перебування в стаціонарі стає достовірно меншим (4,3±0,2 доби) за такий у випадку двохетапного втручання.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У всіх хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно застосовувати розроблений алгоритм діагностики, який дозволяє не тільки виявити камені жовчних проток, але й ускладнення захворювання, супровідну патологію гастробіліарної зони та запобігти зайвих досліджень.
2. Ендоскопічна ультрасонографія запропонована як альтернативний метод ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатикографії для верифікації холедохолітіазу на передопераційному етапі. Верифікація діагнозу методом ендоскопічної ультрасонографії обмежує показання до застосування ЕРХПГ ситуаціями, коли двохетапна методика лікування холециститу, ускладненого холедохолітіазом, є методом вибору.
3. Показаннями до ЕРХПГ за нашим алгоритмом діагностики є випадки (наявність жовтяниці, гострого біліарного панкреатиту, гострого холангіту), коли при виявленні холедохолітіазу з високою вірогідністю виникає необхідність виконання ендоскопічної папілотомії.
4. При виконанні оперативних втручань у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, доцільно дотримуватись розробленого диференційованого підходу до вибору методу мініінвазивних втручань.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Эндоскопическое лечение осложненных форм желчнокаменной болезни// Эндоскопическая хирургия. – Москва, 1997. – №1. – С. 46. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено тези до друку).
2. Белый В.Я., Юлдашев Х.Ю., Рубцов Н.А., Чернев В.Н., Насташенко И.Л., Бурка В.А. Современные аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – Київ, 1998. – №2. – С. 65-67. (Дисертант особисто провів аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів та підготував статтю до друку).
3. Чернєв В.М., Зосим В.А. Ендосонографія в діагностиці холедохолітіазу. Матеріали конференції. Нові технології в хірургії. Київ, 27-28 листопада, 2002 // Альманах клінічної медицини. – 2002. – №2. – С. 235-238. (Дисертантом особисто проведено збір матеріалу, аналіз отриманих даних та узагальнення результатів, написання статті).
4. Білий В.Я., Чернєв В.М., Насташенко І.Л., Слободяник В.П., Зосим В.А. Сучасні тенденції розвитку мініінвазивних ендоскопічних методик у лікуванні доброякісної біліарної патології // Практична медицина. – 2003. – №1 (Том ІХ). – С. 30-32. (Дисертантом виконано відбір хворих, аналіз та оформлення даних, підготовлено статтю до друку).
5. Зосим В.А. Діагностика холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит за допомогою ендоскопічної ультрасонографії // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. – 2006. – №4. – С. 184-187.
6. Чернєв В.А., Зосим В.А., Слободяник В.П., Ткач К.Д. Результати хірургічного лікування хворих з гострим та хронічним калькульозним холециститом, ускладненим холедохолітіазом, із застосуванням ендовідеохірургічних технологій // Хірургія України. – 2007. – №1 (21). – С. 36-41. (Дисертантом проведено збір матеріалу, клініко-лабораторне та інструментальне дослідження, аналіз отриманих результатів та написання статті).
7. Чернєв В.М., Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих з холедохолітіазом // Хірургія України. – 2007. – №4. – С. 16-21. (Дисертант запропонував план статті, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував статтю до друку).
АНОТАЦІЯ
Зосим В.А. Мініінвазивні хірургічні втручання у хворих холедохолітіазом. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, 2008.
Дисертацію присвячено розв’язанню наукових задач, що передбачають покращання результатів хірургічного лікування хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит, ускладнений холедохолітіазом, на основі вдосконалення методів діагностики та вибору мініінвазивних хірургічних втручань. На основі вивчення анамнестичних даних, клінічного, лабораторного, через шкірного ультразвукового досліджень у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит визначені критерії підвищеної ймовірності холедохолітіазу, які встановлюють показання до проведення ендоскопічної ультрасонографії, що дозволило більш ніж в три рази підвищити діагностування каменів загальної жовчної протоки. Доведено, що ендоскопічна ультрасонографія має значні переваги перед черезшкірним ультразвуковим дослідженням. Точність діагностики конкрементів гепатикохоледоха становить 97,2%, а за даними ЧУЗД − 28,8% і не залежить від форми холециститу, діаметрів загальної жовчної протоки та конкремента. Розроблено алгоритм діагностики холедохолітіазу у хворих на гострий та хронічний калькульозний холецистит.
Порівняння двохетапного методу видалення конкрементів із ЗЖП (ЕПСТ з наступною ЛХЕ чи ЛХЕ з післяопераційною ЕПСТ) з одноетапним (видалення конкрементів ЗЖП через міхурову протоку або холедохотомічний отвір під час ЛХЕ) показало, що більш перспективним є одноетапне мініінвазивне втручання. При даному виді втручань зберігається функція ВС ДПК, відсутній ризик ускладнень ЕПСТ, які мали місце у 9,8% хворих при двохетапному методі.
Ключові слова: холецистит, холедохолітіаз, діагностика, мініінвазивні хірургічні втручання, хірургічна тактика.
АННОТАЦИЯ
Зосим В.А. Миниинвазивные хирургические вмешательства в больных холедохолитиазом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. − Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, г. Киев, 2008.
Диссертация посвящена решению научных задач, которые предусматривают улучшение результатов хирургического лечения больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, на основе совершенствования методов диагностики и выбора миниинвазивных хирургических вмешательств. Анализ клинических данных, результатов биохимического исследования крови дал возможность обнаружить наиболее значимые симптомы и показатели для холедохолитиаза. Важными клиническими признаками вероятности холедохолитиаза следует считать при остром и хроническом холецистите эпизоды желтухи в анамнезе (25,0 и 22,9%), желтуху при госпитализации (66,6 и 30,0%), острый холангит (31,3 и 8,6%), острый билиарный панкреатит (12,5 и 2,8%) соответственно. Определенную роль в подозрении холедохолитиаза имеют биохимические показатели крови. У больных острым и хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, повышение уровня общего билирубина у 32 (66,6%) и 21 (30,0%), активности АлАТ у 15 (31,2%) и 9 (12,9%), АсАТ у 12 (25,0%) и 8 (11,4%), ЩФ у 13 (27,0%) и 10 (14,3%), амилазы у 8 (16,6%) и 6 (8,6%) соответственно, обусловлено наличием желтухи, холангита и панкреатита. У больных с бесжелтушной формой холедохолитиаза эти показатели были в пределах нормы, в связи с чем важное значение приобретают специальные инструментальные методы исследования.
Проведенные нами исследования показали, что факторами повышенной вероятности холедохолитиаза у больных острым и хроническим калькулезным холециститом есть анамнестические данные: эпизоды желтухи, сочетание холецистита с панкреатитом, наличие холангита; клинические данные − желтуха, острый холангит, острый билиарный панкреатит; биохимические показатели крови − повышение билирубина, АлАТ, ЩФ, амилазы крови при госпитализации.
Доказано, что частота выявления конкрементов у ОЖП, по данным ЧУЗИ, увеличивается в соответствии с увеличением диаметра конкремента. При диаметре конкремента до 5 мм выявление их в 14,7%, а при диаметре 5-10 мм и более 10 мм – в 23,4% и 54,0% соответственно.
Нами установлено, что у пациентов с наличием факторов повышенной вероятности холедохолитиаза, увеличении диаметра или отсутствии визуализиции ОЖП целесообразно использовать ЭРХПГ, ЭУС.
При выполнении ЭРХПГ катетеризация большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК) была успешной в 77 (96,2%) больных с 80, а холедохолитиаз обнаружили в 73 (95,0%). Одновременное контрастирование протока поджелудочной железы и билиарной системы отмечено в 45 (58,0%) пациентов, визуализация только билиарной системы – в 32 (42,0%).