Хворі були розділені на дві групи: група Б(ок) (n=62) - пацієнти, яким було проведене коронарне стентування (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація ПХО з використанням НС, група В(ок) (n=40) - хворі, яким було проведене коронарне стентування (односудинне, множинне або багатосудинне) і як мінімум одна реканалізація ПХО з використанням ПС.
При аналізі клінічних даних i тесту з ДФН пацієнтів в групах Б(ок) і В(ок) (табл. 8) не виявлено вірогідної різниці у віці пацієнтів, ІМ в анамнезі, функціональному класі стенокардії. При аналізі ФВ ЛШ не було виявлено пацієнтів з критично зниженою систолічною функцією ЛШ (з ФВ ЛШ нижче 40 % було два хворі), а середні показники ФВ в обох групах не відрізнялися. При аналізі ангіографічних характеристик пацієнтів з ПХО було виявлено, що загальна кількість уражених сегментів, які були кореговані в процесі лікування, становлять 236 (у тому числі і стенозуючі ураження КА), з них оклюзій - 120. При цьому, розташування уражень за локалізацією в епікардіальних артеріях вірогідно не відрізнялися в групах спостереження. Таким чином, незважаючи на різний кількісний склад обстежуваних груп, за основними клінічними і ангіографічними характеристиках групи репрезентативні.
Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім відсутності скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів. При вихідній граничній потужності 64 Вт у групі Б(ок) і 80 Вт у групі В(ок), через 7-8 днів після проведення ПКВ середня гранична потужність змінилася і склала 114 Вт і 121 Вт, відповідно,(p<0,00001) . При цьому тест проводився майже вдвічі довше, навантаження після проведення реканалізації виконувалися в більш ощадливому режимі, про що свідчить достовірні зміни показників ДП на граничному навантаженні і відношення ДП до граничної потужності (ДП/W) (табл. 8). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Зміни сегмента ST на ЕКГ фіксувалися в одиничних хворих при виконанні субмаксимального навантаження, на розрахунковій частоті серцевих скорочень. На наш погляд, рідкі випадки безбольової депресії сегмента ST під час проведення тесту з ДФН можуть бути пов'язані з помірною гіперплазією інтими в місці імплантованого стента. Однак, передбачувана гіперплазія не приводила ні до поновлення стенокардії, ні до повторної реваскуляризації.
Діагностична депресія сегмента ST, що супроводжувалася болем під час тесту з ДФН, виникала рідко і була пов'язана з неповною реваскуляризацією міокарда або з рестенотичним процесом та виникненням гемодинамічно значущого рестеноза в зоні раніше встановленого стента. Вона була виявлена тільки в групі Б(ок) (непокриті стенти). Діагностичних ознак міокардіальної ішемії при проведенні тесту з ДФН у групі В(ок) (стенти з медикаментозним покриттям) не виявлено.
Збільшення ТФН після проведення реканализації відбувалося у всіх групах хворих. Більше того, якщо виключити пацієнтів з клінічними проявами рестеноза (рецидивуюча стенокардія через 3-6 місяців, зниження толерантності до фізичного навантаження), то протягом першого року спостереження стан хворих після реканализації залишався стабільним, а відновлений коронарний кровоток сприяв підвищенню ТФН (табл. 8). Крім того, хворі не мали потреби в антиангінальній терапії і не відчували нападів стенокардії.
Виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза після проведення стентування подана на мал. 7. У результаті спостереження за хворими протягом п'яти років (група Б(ок) - 60 місяців, група В(ок) - 36 місяців) було виявлено, що стентування оклюзованих КА забезпечує високу виживаність хворих без клінічних ознак рестеноза, у групі Б(ок) - 88 % (60 місяців спостереження), у групі В(ок) - 100% (36 місяців спостереження). Незаперечна перевага стентів з медикаментозним покриттям забезпечує пролонговане виділення цитостатичного препарату з поверхні елютинг-стента. Можливо, при подальшому рутинному проведенні повторних ангіографічних досліджень у деяких пацієнтів з ПХО після імплантації елютинг-стентів буде виявлена гіперплазія неоінтими в місці імплатації ендопротеза. Однак, у реальній клінічній практиці цього недостатньо для виникнення клінічних ознак міокардіальної ішемії і проведення повторної реваскуляризації, принаймні, у перші три роки спостереження. Таким чином, буде досягнута основна мета реваскуляризації міокарда - стабільне поліпшення якості життя хворих з ІХС.
ВИСНОВКИ
В дисертації подане нове рішення науково-практичної проблеми кардіології -визначено оптимальні інтервенційні підходи в лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією та різним морфофункціональним станом коронарних артерій і міокарда на основі інвазивної діагностики та оцінки толерантності до фізичного навантаження при тривалому спостереженні за пацієнтами.
1. Адекватне відновлення коронарного кровотоку за допомогою перкутанних коронарних втручань поліпшує загальну виживаність хворих з ІХС протягом п'яти років спостереження (п'ятирічна виживаність 94-98 %) у порівнянні з пацієнтами, що перебувають у групі контролю (медикаментозна терапія, п'ятирічна виживаність 82,0%). Найкращі віддалені результати після перкутанних втручань виявлені в групі коронарного стентування (п'ятирічна виживаність 98,0%), а в групі пацієнтів після коронарної ангіопластики п'ятирічна виживаність склала 94,5%;
2. Рівень серйозних кардіальных подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії) вірогідно нижче у групі пацієнтів після проведення стентування (виживаність без серйозних кардіальних подій - 90%,) у порівнянні з пацієнтами після коронарної ангіопластики (виживаність без серйозних кардіальних подій - 61%, р<0,00001). Найкращий клінічний ефект у віддаленому періоді спостереження був досягнутий у групі пацієнтів, яким були імплантовані елютинг- стенти (виживаність без серйозних кардіальних подій - 96%) у порівнянні з пацієнтами після стентування з використанням непокритих стентів (виживаність без серйозних кардіальних подій - 88%, р<0,0003);
3. Проведення коронарного стентування у хворих з ІХС не виключає виникнення гострого інфаркту міокарда у віддалений період спостереження, проте вірогідно зменшує не тільки кількість інфарктів міокарда (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокарда - 2,5 %) у порівнянні з групою контролю (протягом п'яти років спостереження кількість гострих інфарктів міокард 11,5%, р<0,017), але й знижує рівень фатальних інфарктів міокарда, що позитивно впливає на виживаність пацієнтів;
4. Незважаючи на те, що показники загальної виживаності пацієнтів після перкутанних втручань вірогідно не відрізнялися, виживаність без клінічних ознак рестеноза протягом 60 місяців спостереження у хворих після односудинного стентування була вірогідно вище в порівнянні з групою коронарної ангіопластики (відповідно 92 і 66 %, р<0,000001);
5. При використанні методики елютинг-стентування у хворих з односудинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій не було виявлено вірогідної різниці у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 98%, при багатосудинному - 99%, відповідно р<0,4);
6. При відновленні прохідності коронарних артерій з використанням непокритих стентів у пацієнтів з односудинним і багатосудинним ураженням була виявлена вірогідна різниця у виживаності без клінічних ознак рестеноза (виживаність без клінічних ознак рестеноза при односудинному ураженні - 90 %, при багатосудинному - 87 %, відповідно р<0,0003);
7. Методика стентування в стовбурі лівої коронарної артерії, у тому числі у поєднанні з ураженням в інших епікардіальних артеріях, є ефективним (рівень клінічних ознак рестенозу 5%, n=1) і відносно безпечним (підгострий тромбоз 5%, n=1) способом відновлення коронарного кровотоку у пацієнтів з помірно зниженою функцією лівого шлуночка серця;
8. Відновлення кровотоку в лівій коронарній артерії з імплантацією стента в стовбурі істотно збільшує толерантність до фізичного навантаження (до стентування - 62,5 Вт, через 3 місяці після стентування - 112,5 Вт, через 12 місяців - 121,4 Вт) і усуває симптоми стенокардії протягом усього періоду спостереження;
9. Стентування хронічно оклюзованих коронарних артерій є ефективним способом відновлення кровотоку при помірно зниженій функції лівого шлуночка, що приводить до відновлення толерантності до фізичного навантаження;
10. При порівнянні виживаності пацієнтів без клінічних ознак рестенозів у віддалений період спостереження, стенти з медикаментозним покриттям більш ефективно забезпечували прохідність раніше оклюзованих коронарних артерій у порівнянні з непокритими стентами. Виживаність без клінічних проявів рестеноза склала, відповідно 100 і 88%, p<0,03, виживаність без серйозних кардіальних подій (смерть, інфаркт міокарда, рецидив стенокардії), відповідно - 95 і 87%.
11. До основних вихідних факторів ризику рестеноза віднесені: стенози, що мають довжину більше 20 мм, стенози зі складної ангіографичною морфологією, ураження, розташовані в артеріях малого діаметра, ураження з ознаками кальцинозу (94,7%, n=36 випадків рестенозів мали перераховані фактори ризику до стентування);
12. Використання елютинг-стентів дозволило розширити показання до перкутанних втручань, зв'язані, насамперед, з довжиною ураження і діаметром артерії та збільшити повноту реваскуляризації. Це підвищило ефективність втручання у пацієнтів зі складною коронарною морфологією без збільшення кількості рецидивів стенокардії. У групі багатосудинних втручань у порівнянні з односудинними зменшилася кількість імплантованих стентів довжиною 16 мм, за рахунок елютинг-стентів, майже в три рази збільшилася кількість довгих стентів 26 і 32 мм у групі багатосудинних втручань (з 9,9% до 28,0%). Кількість імплантованих стентів діаметром менш 3,0 мм вірогідно збільшилася при багатосудинних втручаннях у порівнянні з односудинними (відповідно, дистальна частина ПКА з 25,2 до 32,6%, в ОГ ЛКА з 12,2 до 17,2% і в діагональній частині ЛКА з 2,3 до 6,1%);