Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.
Менингеальные симптомы
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.
Вегетативные функции
Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.
VI. Гинекологический статус (Statusgenoecologicus)
1. Визуальный осмотр: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Строение больших и малых половых губ без визуальных особенностей: большие половые губы прикрывают малые половые губы. Длина клитора составляет 1,5 см. Уретра и парауретральные ходы визуально не изменены.
2. Осмотр в зеркалах: Слизистая вульвы цианотична, патологического отделяемого не выявлено; слизистая влагалища цианотична, складчатость не нарушена, эпителий без нарушения покрова; влагалищная часть шейки матки конической формы, цианотична без нарушения эпителиального покрова; зев округлой формы; выделения тёмно-коричневого цвета, скудные.
3. Бимануальное исследование: Тело матки в положении anteflexioversio, составляет с шейкой матки тупой угол; оно несколько больше обычной величины; мягковатой консистенции; ограниченно подвижное; безболезненное. Придатки справа не определяются, безболезненные, слева - отмечается некоторая болезненность при пальпации без увеличения, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Своды глубокие, безболезненные. Движения за шейку матки безболезненные.
VII. Предварительный диагноз
Нарушенная трубная беременность слева по типу трубного выкидыша.
VIII. Этиология, патогенез данного заболевания
Этиология. Возникновение внематочной беременности связано с нарушением прохождения оплодотворенной яйцеклетки по половым путям, вследствие чего она достигает соответствующей фазы развития и имплантируется до попадания в полость матки. Наиболее часто эти нарушения обусловлены воспалительными изменениями в маточных трубах, сопровождающимися нарушением их перистальтики, сужением просвета, образованием сращений, истончением слизистой оболочки. Нарушение прохождения оплодотворенной яйцеклетки может быть следствием недоразвития маточных труб, полового инфантилизма, нарушения гормонального баланса, длительной лактации, психогенного спазма мускулатуры маточных труб, никотиновой интоксикации и т. д. Следовательно, все те факторы, которые могут препятствовать нормальному механизму транспортировки оплодотворенной яйцеклетки, могут явиться причиной возникновения внематочной беременности.
Причинами внематочной беременности могут быть:
1. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30 – 50 %) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
2. Хламидийные инфекции, поражающие участки маточных труб и вызывающие неспособность имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. В этой связи чрезвычайно важным является соблюдение правил личной гигиены и надежная контрацепция в целях недопущения попадания инфекции.
3. Сужение маточной трубы:
- Врожденные дефекты маточной трубы (например, дивертикулы и карманы).
- Патологическая ассиметрия маточных труб.
- Доброкачественные опухоли или кисты трубы.
- Фибромиомы матки в области трубного угла.
- Эндометриоз труб.
- Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза и/или брюшной полости.
- Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.
4. Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.
- При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.
- Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.
5. ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС. Внутриматочная спираль нарушает перистальтику маточных труб.
6. Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения.
7. Искусственные аборты, вследствие которых возникают воспалительные изменения в маточных трубах, нарушения функции яичников и рецепторного аппарата матки, частичная облитерация её просвета.
8. Нарушения функции яичников, которые могут быть следствием как нейроэндокринных изменений, так и воспалительного процесса.
9. Стрессы, ведущие к спазму маточных труб.
10. Никотиновая интоксикация и др.
У данной больной из предрасполагающих факторов развития внематочной беременности, следует выделить: аборт (в 12 недель (апрель 1998 г.)), отсутствие адекватных мер реабилитации после медицинского аборта, вредные привычки (курит с 2001 года (с 21 года), выкуривает около пачки сигарет в день), ожирение (ИМТ – 33,9, что соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)), кроме того отсутствие адекватных методов контрацепции.
Патогенез
В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к 4 - 6 неделе это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению. Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10 - 12 недель. При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скоплении крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой. В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.
В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося значительным кровотечением.
IX. План ведения больной
1. Гинекологический осмотр.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. Биохимический анализ крови.
5. Определение группы крови и резус-фактора.
6. Кровь на ХГЧ.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кровь на RW.
9. При подтверждении диагноза внематочная беременность - оперативное лечение (лапароскопический способ).
X. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
1. Общий анализ крови (12.05.2008 г.)
| Компоненты крови | 12.05.08. | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 142 | 120 - 166 | г/л |
| Цветовой показатель | 0,84 | 0,8 - 1,1 | - |
| Эритроциты | 4,44 | 3,5 - 5,0 | 1012/л |
| Лейкоциты | 9,0 | 4,0 - 9,0 | 109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 6 | 1 – 6 | % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 66 | 45 - 70 | % |
| Лимфоциты | 22 | 18 - 40 | % |
| Эозинофилы | 2 | 0 - 5 | % |
| Моноциты | 8 | 2 - 9 | % |
| СОЭ | 15 | менее 15 | мм/час |
Заключение: изменений в общем анализе крови нет.
2. Общий анализ мочи (12.05.2008 г.)
| Показатели исследуемой мочи | 12.05.08. | Нормальные показатели |
| Количество | 800 | 800 - 1500мл |
| Прозрачность | мутная | прозрачная |
| Реакция | кислая | кислая |
| Цвет | соломенно-жёлтый | соломенно-жёлтый |
| Плотность | 1019 | 1015 - 1025 |
| Белок | отрицательный | отрицательный |
| Микроскопический анализ: | ||
| Эпителий плоский | 0 - 1 | 0 - 3 в поле зрения |
| Лейкоциты | 1 - 2 | 1 - 2 в поле зрения |
| Эритроциты | 0 - 1 | 0 - 1 в поле зрения |
Заключение: изменений в общем анализе мочи нет.
3. Биохимический анализ крови (12.05.2008 г.)
| Показатели исследуемой крови | 12.05.08. | Нормальные показатели | Единицы измерения |
| Фибриноген | 3,99 | 2,0 - 4,0 | г/л |
| Холестерин | 6,0 | 3,64 - 6,5 | ммоль/л |
| Билирубин | 13,4 | 8,5 - 20,5 | мммоль/л |
| Глюкоза | 4,8 | 3,5 - 5,5 | ммоль/л |
| Мочевина | 3,4 | 2,5 - 8,3 | ммоль/л |
| Креатинин | 64,8 | 44 - 132 | ммоль/л |
| ПТИ | 100 | 80 - 105 | % |
Заключение: изменений в биохимическом анализе крови нет.