Острые тромбозы вен таза и конечностей (стр. 2 из 4)

Клиническая картина острых тромботических поражений глубоких вен обусловлена рядом факторов, и прежде всего локализацией окклюзионного процесса. Поэтому клинику этой патологии целесообразно рассмотреть у трех групп больных:

1. Флеботромбоз голени.

2. Илиофеморальный тромбоз.

3. Поражение нижней полой вены.

Острый тромбоз вен икроножных мышц, так же как и окклюзия вен голени, при сохранении функции остальных сосудов мало нарушает гемодинамику. Однако эта локализация поражения весьма опасна тяжелыми осложнениями. Образующиеся в венозных лакунах (venensinusdesM. soleus) и берцовых венах кровяные сгустки слабо фиксированы к стенке сосудов и являются источником эмболии легочной артерии. Клиническая картина поражения вен голени не выражена. Часто единственным симптомом является боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при движениях в голеностопном суставе. Повышение температуры тела встречается всегда и обычно не достигает высоких цифр (до 38°). Общее состояние больного и внешний вид конечности меняются мало. Продромальная стадия флеботромбоза завершается появлением отека голени, который редко бывает значительным. Иногда его можно установить только после сравнительного измерения окружности голени, в особенное на 2 - 3 см выше лодыжек.

Болезненность при пальпации икроножных мышц очень важный, можно сказать, типичный признак для острого тромбоза глубоких вен. При флеботромбозе пальпация мышц голени по сагиттальной линии сзади, т. е. в проекции берцовых вен, вызывает резкую боль. Этот признак встречается 6oлее чем у 80% больных при данной локализации тромбоза вен. Обычно положителен симптом Хоманса - появление резкой боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы голеностопном суставе. Ловенберг (Lowenberg, 1954) предложил пробу со сдавлением голени манжетой от аппарата Рива—Рочи. Появление боли в икроножных мышцах при давлении в манжете до 150 мм рт. ст. считается признаком тромбоза вен. Однако ценность данной пробы невелика, поскольку простая пальпация, описанная выше, позволяет выявить признаки флеботромбоза. Там, где пальпация безболезненная, этот признак обычно отрицателен.

По мере прогрессирования тромботического поражения распространения его на подколенную и бедренную вену (до уровня впадения глубокой вены бедра) клиническая картин становится более четкой. Нарастает отек, иногда можно отметить цианоз кожи на голени и стопе. Может появиться болезненность при пальпации в проекции подколенной и бедренной вен. Однако в связи со значительными резервами коллатералей при такой локализации тромбоза диагноз нередко представляет трудную задачу, но чрезвычайно важную в связи с возможными, как указывалось, эмбологеннымн осложнениями. Следует иметь в виду, что массивная тромбоэмболия легочной артерии чаще наблюдается в продромальной стадии патологического процесса, когда клинические проявления заболевания не выражены. В стадию клинических проявлений, когда быстро нарастает отек и другие перечисленные симптомы флеботромбоза, вероятность эмболии снижается.

Илифеморальная локализация тромбозов вен является одной из наиболее часто встречающихся в клинической практике. Женщины страдают этой патологией в 3 раза чаще, чем мужчины, левостороннее поражение наблюдается в 4 - 5 paз чаще правостороннего. Продромальную стадию диагностировать трудно. Иногда повышение температуры и неопределенные различной локализации боли в ноге являются единственными признаками скрыто протекающего венозного не-окклюзирующего тромбоза. В стадию выраженных клинических проявлений появляется классическая триада признаков: боль, отек и изменение окраски кожи конечности.

Боль по мере перехода процесса во вторую стадию становится более интенсивной и более локализованной. Однако она редко бывает очень сильной, как, например, при почечной нолике, аппендиците, ишиасе и др. При илиофеморальном тромбозе боли могут локализоваться в подвздошной области в проекции магистральной вены и распространяются на бедро. Боли объясняются наличием самого тромба, воспалительного процесса в вене и возникшей венозной гипертензией. Следует подчеркнуть важный диагностический признак, широко применяемый в практической работе — боль возникает при пальпации в проекции сосудистого пучка пораженной конечности, под паховой складкой на 1,5 см медиальнее бедренной артерии. Здесь нередко удается пальпировать, как и в подвздошной области, инфильтрат по ходу магистральной вены. Пальпация противоположной конечности не вызывает боли.

Отек - наиболее достоверный и патогномоничный симптом подвздошно-бедренного флеботромбоза. Он развивается сравнительно быстро - обычно в течение первых двух суток, а иногда часов. Важно выяснить, в какой последовательности распространялся отек. У больных с периферическим типом развития илиофеморального тромбоза отек начинается с голени, постепенно захватывая бедро. Однако более часто встречается центральный тип течения процесса, тогда oтек сразу развивается на бедре, а затем только увеличиваемся в окружности и голень. Такой характер поражения говорит о первичном тромбозе вен подвздошно-бедренного сегмента, вен таза, что имеет практическое значение для тактики в лечении больных.

К числу характерных симптомов острого илиофеморального флеботромбоза относится изменение окраски кожи конечности, которая может варьировать от бледной до цианотичной в зависимости от состояния микроциркуляции. Общее состояние больных с подвздошно-бедренным флеботромбозом, как правило, страдает мало. Тяжесть состояния обычно связана либо с характером основного заболевания, либо с осложнением венозного тромбоза (начинающаяся венозная гангрена, тромбоз нижней полой вены, эмболия легочной артерии).

Таким образом, выраженность клинических проявлений заболевания и течение патологического процесса зависят от ряда факторов представленных в схеме.