При субкомпенсации оттока крови болевой синдром более выражен, быстро нарастает отек, синюшность кожи конечности выражена, видна расширенная сеть венозных сосудов на бедре и в подвздошной ямке; резкая боль при пальпации в проекции сосудистого пучка, пульсация артерий на стопе снижена; субфебрилитет. Венозное давление достигает 600 мм вод. ст.
Поражение основных путей коллатерального кровообращения при флеботромбозе приводит к декомпенсации оттока крови. Общее состояние больных тяжелое, беспокоят «распирающие», интенсивные боли в бедре и голени, в связи чем даже легкое сгибание стопы становится невозможным. Отек значительный, окружность в средней трети бедра увеличена на 8 и более сантиметров по сравнению со здоровой конечностью. Выражен цианоз кожи, гиперстезия, резкая боль при пальпации в проекции сосудистого пучка. Прогрессирование процесса может привести к венозной гангрене голени кожа из-за отека на голени становится напряженной, цианоз крайне выражен, налицо признаки ишемии тканей - отсутствует болевая чувствительность, активные движения в пальцах и стопе невозможны, развивается мышечная контрактура периферические артерии резко спазмированы, пульсацию их выявить не удается.
У большинства больных первых двух групп клиническая картина в ближайшие дни улучшается: спадает отек, исчезают боли в ноге, нормализуется температура, уменьшается болезненность в проекции сосудистого пучка даже при спонтанном течении флеботромбоза. Такой тип течения заболевания объясняется, частичным лизисом, начавшейся организацией, реканализацией тромба, улучшением функции коллатералей. Выздоровления еще не наступает, но уже в первые 4 - 5 суток отмечается явная положительная динамика (быстро регрессирующий тип флеботромбоза). Реже такое улучшение затягивается на 2—3 недели, отек уменьшается постепенно, полностью не исчезает, в течение этого срока могут сохраняться тянущие боли, неприятные ощущения «тяжести» в конечности, субфебрилитет, гиперкоагуляция и угроза новых тромботических поражений (медленно регрессирующий тип флеботромбоза).
Белая флегмазия, синяя флегмазия и венозная гангрена – три стадии одного процесса. Белая флегмазия характеризуется сильной болью, молочно-белой окраской кожи конечности и незначительным отеком. Определяется гипертермия конечности, а артериальную пульсацию трудно выявить. На этой стадии легко поставить ошибочный диагноз артериальной эмболии.
Синяя флегмазия – имеет хорошо очерченные клинические признаки, свидетельствующие о резком нарушении венозного оттока, - отек всей конечности, теплый цианоз, появление фликтен в нижней трети голени, содержащих плазму и кровь, очень интенсивный цианоз подошвенной дуги Легарда.
Венозная гангрена – естественный исход двух предыдущих состояний.
Ранняя диагностика флеботромбоза представляет сложную задачу. Поскольку продромальная стадия процесса, как правило, не имеет четких клинических признаков. Флебография необходима в продромальной стадии острого венозного тромбоза: во-вторых, когда нужно дифференцировать острый илиофеморальный флеботромбоз от отеков нижних конечностей иного генеза, связанных с лимфостазом или со сдавленней вен опухолью, воспалительным инфильтратом; в-третьих, когда нужно установить локализацию и распространенность процесса, в особенности определить проксимальный уровень тромбоза; в-четвертых, при наличии эмбологенных эпизодов и необходимости установить кава-фильтр.
Флебиты индуцированные приемом лекарственных препаратов
1. Флебиты, вызываемые приемом препаратов токсичных по отношению к эндотелию (за исключением намеренного применения антибластических и склерозирующих средств), могут возникать у больных, относящихся к группе риска, принимающих бензодиазепины. При этой форме флебита воспаление незначительное. Пораженный участок вены плотный болезненный и имеет форму четок. Процесс распространяется проксимально и поддается терапии почти исключительно дезагрегантами, т.е. предрасполагающим фактором является повышение агрегации тромбоцитов.
2. Поверхностный флебит, вызванный приемом оральных контрацептивов возникает, когда плазма и клетки имеют предрасположенность к нарушению механизма свертывания. Поражаются короткие участки поверхностных вен, и обычно течение болезни имеет доброкачественный характер. Только в случае врожденного нарушения механизма свертывания такой флебит приобретает драматическое течение и исход.
3. Флебиты, вызываемые приемом циметидина, поражают вены крупного и среднего калибра и характеризуются острой болью. Местное воспаление незначительное или отсутствует, а пораженный участок уплотнен. Выявляют повышенную проницаемость стенки сосуда. Такие состояния возникают в результате перифлебита. Состояние больного улучшается после отмены препарата.
Мигрирующие флебиты, указывающие на наличие других заболеваний
Они зачастую сопутствуют тяжелым заболеваниям, к которым относятся неопластические процессы, тяжелые болезни крови, синдром первичного или вторичного повышения свертываемости крови, коллагенозы и туберкулез. Как правило, имеет место умеренное воспаление вен крупного или среднего калибра с распространением процесса и наличием общих симптомов, характерных для основного заболевания.
При болезни Бюргера мигрирующие флебиты могут быть сегментарными и нодулярными. Поражаются мелкие или среднего калибра вены на коротком участке (от 1 до 5-6 см.), симптомы общего или местного воспаления слабо выражены или отсутствуют.
При вирусных формах, при оральных и генитальных афтах наблюдается выраженное воспаление, часто имеется перифлебит и поражаются вены крупного и среднего калибра.
К другим состояниям, заслуживающим отдельного упоминания, относятся;
Флебит Мондора, возникающий в результате изменений в иммунной системе, является поверхностным и затрагивает верхние отделы тела (живот, туловище и верхние конечности);
Синдром Петрада изначально проявляется в виде варикозного расширения участка задней большой берцовой вены с геморрагией, и только впоследствии может перейти в тромбоз. Клиническая картина характеризуется болью в области икры (которую больной связывает с травмой) с последующим появлением болезненного утолщения икры. Через несколько часов или дней в нижней трети голени образуется синяк. Дистальный отек отсутствует.
Лечение
Хирургическая тактика в лечении острых флеботромбозов представляет трудную задачу и до конца не решена. Больным с суб- и компенсацией венозного кровотока при быстро регрессирующем типе течения флеботромбоза показана консервативная терапия. Oнa направлена на предупреждение дальнейшего нарастания тромба, ускорение лизиса, организацию, реканализацию тромба, улучшение коллатерального кровотока, нормализацию гемокоагуляции, реологических свойств крови и микроциркуляции. С этой целью конечности придают возвышенное положение, назначают антикоагулянты(нефракционированный или низкомолекулярный гепарины), бутадион, реопирин. Противовоспалительный эффект может быть достигнут применением регионарной рентгенотерапии. Улучшению реологических свойств крови способствуют инфузии реополиглюкина, введение курантила, никотиновой кислоты, трентала.
По стихании острых явлений - эластическое бинтование конечности при активном ведении больных. Разумеется, в основе лечения должна быть терапия основного заболевания, обусловившего развитие венозного тромбоза. Улучшение клинической картины еще не означает выздоровления, поскольку позднее больному угрожает развитие посттромбофлебитического синдрома.
При наличии эмбологенных эпизодов в анамнезе, флебографически подтвержденного флотирующего тромба в нижней полой, подвздошных венах показано введение кава-фнльтра и его фиксация в субренальном отделе. Что касается применения фнбринолитической терапии (стрептаза, урокиназа, фнбринолизин и др.), то ее эффективность сдерживается рядом обстоятельств. По мнению В.С. Савельева и соавт. (1972), неоднородность тромботических масс, различная степень их организации и взаимосвязи с сосудистой стенкой на разных участках - вот те факторы, которые всегда будут препятствием для применения фибринолитической терапии. Следует также подчеркнуть, что, добиваясь лизиса тромбов, нельзя полностью исключить возможность их миграции и эмболии легочной артерии, которая встречается почти у 8% больных, получавших подобную терапию. Установка кава-фнльтра уменьшает такую опасность, но в отдаленном периоде наблюдений почти 60% больных имеют непроходимость нижней полой вены. Те же проблемы возникают и при попытке применить регионарную перфузию конечности с помощью АИК.
Одним из главных вопросов хирургического лечения острого илиофеморального флеботромбоза является вопрос о радикальности операции. Целесообразность восстановительной операции по поводу острого флеботромбоза, выбор ее: объема зависят от ряда факторов: характера основного заболевания, приведшего к тромбозу вен, возраста, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, локализации поражения, степени компенсации нарушенного оттока крови, типа течения флеботромбоза, времени, прошедшего с момента появления первых его признаков.
Наиболее распространенной является тромбэктомия из бедренного доступа. Рассмотрим кратко ее положительные качества и недостатки. Успех операции при тромбозах магистральных вен, так же как в хирургии артерий, зависит от радикальности удаления тромботических масс, достижения полной проходимости дистального и проксимального сосудистого русла. Есть ряд объективных факторов, препятствующих радикальности вмешательства: низкая скорость кровотока в венах, распространенный характер процесса, изменения в интиме вен с потерей эндотелием интактности и метаболической активности, несмотря на тромбэктомию, наконец, пролома пластического материала при вмешательствах на венах, оказавшаяся более сложной, чем в хирургии артерий. Выше подчеркивались особенности право- и левостороннего поражения: левую подвздошную вену сдавливает правая подвздошная артерия, в левой подвздошной вене обнаруживаются спайки, изменения клапанного аппарата у места ее впадения в нижнюю полую вену. Иными словами, выполнить радикальную операцию путем тромбэктомии только из бедренного доступа слева в большинстве случаев невозможно. Положительной стороной операции из бедренного доступа является: возможность проведения вмешательства под местной инфильтрационной анестезией, меньшая по сравнению с другими доступами его травматичность. Техника операции сравнительно проста. Разрезом на бедре в верхней трети обнажают бедренную вену, ее берут на турникеты. Затем выполняют венотомию. Надавливая на голень, создают компрессию в мышцах, освобождают глубокие и периферические вены от тромбов, которые под напором выбрасываются в рану. Проксимальный тромб удаляется с помощью зонда Фогарти или вакуума через введенный в проксимальном направлении катетер. А.А. Шалимов и соавторы предлагают выполнять тромбэктомию из вен голени и бедра с помощью двухбаллонного зонда, предложенного авторами. Однако слева чаще всего; вводимый катетер встречает препятствие, которым являются организованные тромбы, адгезивный процесс, перемычки и др. Таким образом, тромбэктомия слева чаще всего носит характер частичной. Между тем эта операция имеет ряд положительных качеств: