В связи с этим мнение все большего числа авторов сводится к тому, что сахарный диабет представляет собой синдром, включающий различные по этиологии патологические состояния, одним из ведущих проявлений которых является "состояние хронической гипергликемии". В настоящее время наибольшее развитие получила полиэтиологическая теория этиологии и патогенеза сахарного диабета, учитывающая генетические, иммунологические, инфекционные, диетические, дисгормональные, стрессовые и т.д. факторы. По определению А.С. Ефимова, "в основе заболевания лежит абсолютный или относительный дефицит инсулина, причина возникновения которого многообразна, что дает основание говорить о сахарном диабете как о полиэтиологическом и полипатогенетическом заболевании". Е.П. Камышева также считает рациональным "мнение о полиэтиологичности скрытых обменных нарушений толерантности к глюкозе".
В докладе Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету по этому поводу сказано: "Ошибочным является представление, что диабет – это гомогенное моноэтиологическое заболевание".
Однако, несмотря на значительную распространенность таких представлений о природе сахарного диабета на современном этапе, правильность их вызывает существенные возражения, и, прежде всего, с философских позиций. Как отмечают Г.И. Царегородцев и В.Г. Ерохин, "отрицание необходимого закономерного характера причинно-следственной связи лежит в основе еще одного заблуждения некоторых медиков – так называемой полиэтиологичности ряда заболеваний. Утверждается, что одно и то же заболевание может быть вызвано разными причинами. Источником этого неверного с философской точки зрения взгляда служит грубое искажение диалектики общего и особенного. Причина – это то, что вызывает следствие. Причина без следствия, так же как и следствие без причины, - бессмыслица. По Ф.Энгельсу, "причина, которая не действует, не есть вовсе причина". Таким образом, порочным является вывод о полиэтиологичности, то есть многопричинности заболеваний". И.Д. Панцхава приводит по этому поводу показательный пример: "Нельзя говорить о множественности причин пожара. Причиной пожара во всех случаях является не небрежное обращение с огнем, не короткое замыкание проводов, не удар молнии, а возникновение высокой температуры, вызывающей при наличии горючего материала цепную реакцию окисления. В данном случае речь должна идти не о множественности причин, а лишь о различных носителях одной и той же причины". Из сказанного следует, что теория полиэтиологичности, как отрицающая закономерную связь между причиной и следствием, является с научной и философской точки зрения несостоятельной.
Таким образом, причина сахарного диабета (а не только гипергликемии) должна быть одна, факторов же, предрасполагающих к его развитию может быть великое множество. Ниже мы подробнее остановимся на классификации факторов риска.
С учетом философских позиций рассыпается здание полиэтиологической теории сахарного диабета, поскольку любая из ее составляющих не имеет абсолютного значения и потому не несет этиологической направленности. Следовательно, причина заболевания остается неясной. К настоящему времени накоплен громадный фактический материал, отражающий, что и как нарушается при сахарном диабете, однако вопрос, почему развивается заболевание, еще ждет своего решения.
Характерной особенностью существующих концепций, касающихся этиологии и патогенеза сахарного диабета является то, что все они исходят их понятия первичного нарушения деятельности инсулярного аппарата вследствие сочетания генетических, иммунологичеких инфекционных и т.д. патологических факторов, приводящих к снижению секреции (или биологического действия) инсулина и развитию всего симптомокомплекса заболевания, ведущим из которых является повышение содержания сахара в крови. Последнее, в условиях абсолютной или относительной инсулинной недостаточности обусловлено, с одной стороны, снижением утилизации глюкозы тканями, а с другой – увеличением ее продукции в кровь за счет активации механизмов гликогенолиза и глюконеогенеза. Возникновение и развитие сосудистых и органных осложнений при сахарном диабете в первую очередь связывается с наличием хронической гипергликемии. Исходя из этого традиционно проводимое лечение направлено главным образом на компенсацию эндогенной инсулинной недостаточности с восстановлением нормогликемии, что считается мерой профилактики различных осложнений сахарного диабета.
ГЛАВА 3. БИОЭТИКИ В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ
3.1 Проблемы биоэтики
Историко-логический анализ этики врачевания приводит к выводу о трансформации моральных принципов Гиппократа, Парацельса, деонтологической модели в биомедицинскую этику. В биомедицинской теории и практике воедино сливаются научное знание и гуманистическая мораль, которые необходимо дополняют и уравновешивают друг друга, преодолевая противоречия между наукой и нравственностью.
Биоэтика основывается на принципе уважения прав и достоинств человека. Данный принцип предполагает корректировку содержания взаимоотношений врача с пациентом, его родственниками, коллегами и обществом. На смену петерналистской концепции, предусматривающий приоритетность положения врача по сравнению с пациентом, пришли новые модели взаимоотношений врача и пациента. Защита прав и достоинств человека реализуется в рамках информационной, совещательной и интерпритационной моделях, предписывающих участие больного в принятии врачебного решения. Данная особенность современной медицины в силу своей значимости привлекала внимание общественности. Проблема взаимоотношений субъектов медицинской деятельности из чисто медицинской превратилась в проблему судьбы человеческого рода, современной культуры. Как показывает практика последних десятилетий, противоречия прав, принципов и ценностей в области биомедицины разрешаются с участием биоэтических организаций. Повсеместно создаваемые этические комитеты рассматриваются в качестве формирующегося социального института современного общества. Биоэтические комитеты создаются при больницах, научно-исследовательских учреждениях. В состав комитетов входят врачи, специалисты биомедицинской этики, теологи, юристы, психологи и другие специалисты, способные оценить биоэтические проблемы и принимать всесторонне обоснованные решения по конкретным вопросам. Рекомендации биоэтических комитетов являются обязательными.
3.2 Принципы биоэтики
I. Не навреди (non nocere). Основные виды вреда, нанесенные врачом:
1. Вред от бездействия или неоказания помощи (124 ст. УК).
2. Вред от злого умысла. На первом месте стоят корыстные мотивы, то есть, экономический интерес. Около 20-30% операций совершаются без необходимости (в США).
3. Неквалифицированные действия, то есть, погрешность в работе.
4. Неизбежный объективно необходимый вред пациенту от диагностики и лечения. В данном случае действует принцип адекватности, соразмерности и ожидаемого результата. Диагностический риск не должен превышать важности получаемой информации. Терапевтические и хирургические риски не должны быть выше важности получаемого результата.
Наиболее ярко встает проблема о болезни, возникшей после предыдущего лечения.
II. Делай благо (твори добро). Этот принцип являлся главным в эпоху Парацельса. Благо – максимально широкого содержания философская категория, охватывает все ценности человека. Парацельс: «Сила врача – в его сердце». С XVI в. вошло в практику использование суггестии (внушения).
Федор Гаас (русский врач): «Спешите делать добро». Лечил самых неудачных людей, заключенных. До середины XX века абсолютным благом считались жизнь и здоровье пациента. Однако, в современной медицине:
1. Усложнились вопросы, решаемые врачом и пациентом.
2. Свое благо выбирает сам пациент. Он выбирает свое благополучие.
III. Принцип справедливости. В 1994 году ВОЗ приняла очень важный документ: «Глобальная повестка дня для биоэтики»:
1. Каждый человек, проживающий на Земле, имеет право на адекватную медицинскую помощь.
2. Справедливость – важный принцип для политики здравоохранения.
3. Граждане имеют право принимать участие в разработке политики здравоохранения.
Справедливость – это соответствие должному, характеристика распределения между людьми благ, ответственности, невзгод, и т.д.
В истории философии: справедливость – природное право более сильного на лучшую участь. С развитием цивилизации справедливость обязательно в каких-либо вопросах должна касаться вопросов равенства.
В медицине конкурируют 2 основные идеи:
1. Идея рыночной справедливости.
2. Идея равного доступа к определенному минимуму медицинских благ.
Наиболее принятой концепцией является концепция американского ученого Ролза: в любом обществе справедливость может быть достигнута последовательным соблюдением трех принципов:
1. Принцип равной свободы каждой личности.
2. Принцип равных возможностей.
3. Принцип сглаживания различий.
Первые два принципа приводят к неравенству, а третий способствует сглаживанию этих резких различий.
В XX в. бурное развитие государственной медицины и обязательного медицинчкого страхования является основой для равного доступа граждан к определенного рода медицинским благам. Европа провозгласила лозунг: «Равное здоровье для всех европейцев». Россия занимает 185 место из 191 по уровню справедливости.
Уровни справедливости:
1. Макроуровень. Определяется, какую долю национального богатства государство тратит на здравоохранение. В России – около 3%, в Европе – 8-9%, в США – 13%.
2. Определяется распределением медицинских благ по регионам страны.