Клинико-морфологические сопоставления показали, что хотя при одной и той же клинической форме хронического гломерулонефрита могут встречаться различные морфологические типы его, мембранозный и мембранозно-пролиферативный типы чаще обнаруживаются при латентной и нефротической формах, минимальные изменения — при нефротической, пролиферативно-фибропластический — принефротической, смешанной и особенно гипертензивной. При мезангиопролиферативном типе часто и в течение длительного времени наблюдаются эритроцитурия и даже гематурия.
Лечение при хроническом гломерулонефрите проводится в стадии компенсации. В последние два десятилетия достигнут некоторый прогресс в лечении больных хроническим гломерулонефритом. Часто удается добиться полного сохранения или восстановлениятрудоспособности больного и значительно (иногда на 20—30 лет) продлить его жизнь, однако случаи излечения редки.
Все больные хроническим гломерулонефритом должны находиться на диспансерном учете. Лечение определяется клинической формой заболевания и фазой активности процесса. При хроническом гломерулонефрите, независимо от формы заболевания, противопоказано физическое и умственное переутомление, переохлаждение, необходима профилактика интеркуррентных заболеваний, особенно простудных. Противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночное время, на открытом воздухе в холодное время года, в горячих цехах, сырых помещениях. Показан отдых в постели днем в течение 1—2 ч. При самом легком простудном заболевании следует назначать постельный режим в домашних условиях, а при малейших признаках обострения гломерулонефрита — в стационаре.
Необходимо систематическое консервативное лечение хронических очагов инфекции (гранулирующего периодонтита, хронического тонзиллита, холецистита, аднексита и др.). При возможности полноценной санации миндалин консервативным методом не следует прибегать к оперативному вмешательству (опасность обострения гломерулонефрита и даже перехода в стадию декомпенсации). Лишь при частых обострениях тонзиллита, сопровождающихся обострениями гломерулонефрита, следует рекомендовать тонзиллэктомию, которая производится на фоне антибиотикотерапии и не ранее чем через 1—1,5 месяца после обострения гломерулонефрита. Так же осторожно следует подходить и к другим оперативным вмешательствам. Женщинам, болеющим нефротической, гипертензивной и смешанной формами хронического гломерулонефрита, беременность и роды противопоказаны. При латентной форме этот вопрос в каждом отдельном случае решается индивидуально.
Лечение антибиотиками рассматривается в известной мере как метод этиотропной терапии. Антибиотики применяют в случае обострения гломерулонефрита при наличии в организме очагов инфекции или при обострении процесса в последних. При невозможности определения антибиограммы предпочтение отдают бензилпенициллину, полусинтетическим препаратам пенициллина, эритромицину в полной терапевтической дозе.
При латентной форме хронического гломерулонефрита в стадии ремиссии рекомендуется указанный выше режим без особой диеты. Следует только ограничить в пище количество соли. Лекарственные средства обычно не требуются. На таких больных благоприятно влияет пребывание в летнее время на юге Украины, Северном Кавказе и Южном берегу Крыма, а также (в весенне-летне-осенний период) в полупустынном климате Туркмении (Ашхабад, Байрам-Али) и Узбекистана (Бухара).
В случае обострения латентной формы хронического гломерулонефрита показаны антибиотики, производные 4-аминохинолина (хингамин — делагил и др.) по 250 мг один раз в сутки после ужина в течение 6—10 месяцев, а также производные индолуксусной кислоты (индометацин — индоцид, метиндол и др.) по 125—150 мг в сутки (предпочтительно perrectum) в течение 6 месяцев и больше. Следует помнить о возможности побочных действий этих препаратов (диспепсия, исхудание, язвы пищевого канала, головокружение, лейкопения и др., а также возможность отложения производных 4-аминохинолина в роговице и нарушения зрения). Эти препараты в тех же дозах и столь же длительными курсами могут назначаться и при других формах хронического гломерулонефрита.
При нефротической форме гломерулонефрита в пищевом рационе необходимо ограничить количество соли (до 2—4 г в сутки) с периодическим полным исключением ее (на 1—1,5 месяца). Количество принимаемой жидкости должно соответствовать суточному диурезу. В остальном соотношения между основными ингредиентами пищи и выбор продуктов должны соответствовать требованиям физиологически рационального питания. Белок дают из расчета 1 г на 1 кг массы тела с добавлением количества, соответствующего суточной потере белка с мочой. При хроническом гломерулонефрите ограничиваются жареные блюда, мясные бульоны.
Нефротическая форма хронического гломерулонефрита является одним из основных показаний к лечению кортикостероидами, которое в редких случаях приводит к полной ремиссии, чаще способствует переходу этой формы в более легкую — с изолированным мочевым синдромом. Особенно эффективна стероидная терапия в молодом возрасте (до 30—40 лет), при непродолжительном течении заболевания (2—3 года), селективности протеинурии, выраженности иммунных реакций, минимальных морфологических изменениях, клубочков (по данным пункционной биопсии почек) и при отсутствии (или предварительной санации) очагов хронической инфекции.
Самой популярной схемой гормонотерапии гломерулонефрита является схема Ланге, которая заключается в постепенном (на протяжении 7—10 дней) повышении дозы преднизолона (или эквивалентной дозы триамцинолона, дексаметазона) до 60— 70 мг, введении этой дозы препарата в утренние часы в течение трех-четырех недель с последующим постепенным (на протяжении 10—15 дней) снижением ее. В случае синдрома отмены (повышение температуры тела, боль в мышцах и костях, ухудшение течения основного заболевания) темп снижения дозы препарата замедляют или временно повышают ее. Через 3—4 дня после отмены препарата, при эффективности основного курса лечения, больного можно перевести на циклическую терапию (20 мг преднизолона или другого препарата в эквивалентной дозе 3— 4 раза в неделю). Ее проводят в течение года, постепенно снижая суточную дозу препарата.
Циклическая терапия гликокортикоидами требует исключительной дисциплинированности больного и строгого врачебного контроля.
Курс гормонотерапии с назначением упомянутых высоких доз (60— 70 мг преднизолона в сутки) на фоне циклического лечения или без него рекомендуется повторять через каждые 6—12 месяцев. В последнее время все большее распространение приобретает интермиттирующая схема лечения, предусматривающая назначение двойной дозы преднизолона через день. При этом реже наблюдаются осложнения, а эффективность такая же высокая, как и при ежедневном приеме кортикостероидов.
Стероидную терапию следует сочетать с введением калия хлорида (3—6 г в сутки), антибиотиков (бензил пенициллина,эритромицина, стрептомицина) в полной терапевтической дозе. Последние при опасности обострения хронического воспалительного процесса в организме рекомендуют назначать с первого же дня гормонотерапии, в других случаях — при переходе на лечение максимальными дозами, антибиотики меняют каждые 8—12 дней.
В случае осложнений стероидной терапии назначают симптоматические средства (щелочи, викалин, гипотензивные, мочегонные, сахаропонижающие и др.). При неэффективности этого лечения введение кортикостероидов нужно прекратить. Самым частым и опасным осложнением является язва желудка с возможным прободением и кровотечением. В отдельных случаях усиливается гематурия (иногда только при отмене препарата).
Существуют стероидозависимые формы гломерулонефрита, при которых лечение кортикостероидами проходит эффективно, но любая попытка прекратить их введение ухудшает состояние больного. При этой и при стероидорезистентной формах гломерулонефрита с нефротическим синдромом, а также при наличии противопоказаний к применению стероидных препаратов или при осложнениях в процессе лечения ими рекомендуют терапию препаратами цитостатического действия. Назначают антиметаболиты — иммунодепрессивные препараты (меркаптопурин, азатиоприн — имуран — 2—3 мг/кг) или алкилирующие цитостатики (циклофосфан — 1,5—2 мг/кг). Продолжительность лечения — 4—6 недель в стационаре, а затем в течение 3— 6 месяцев в амбулаторных условиях с введением 1/2 дозы препарата. Во время лечения нужно следить за картиной периферической крови и при снижении количества эритроцитов менее 3 Т/л, лейкоцитов — менее 3 Г/л и тромбоцитов — менее 100 Г/л следует уменьшить дозу цитостатиков или прекратить их введение.
Лечение цитостатиками менее эффективно, чем стероидная терапия. Ремиссия наступает позже (часто после 2—3 и даже 6 месяцев лечения). Осложнения наблюдаются реже, чем при терапии кортикостероидами, но они могут быть тяжелыми (агранулоцитоз, панцитопения, гепатит, инфекция мочевых путей, herpeszoster). Поэтому в ряде случаев рационально комбинировать цитостатики со стероидными препаратами, что позволяет снизить дневную дозу как одних, так и других и уменьшить количество осложнений.
Производные 4-аминохинолина и индолуксусной кислоты при нефритической форме хронического гломерулонефрита назначают после окончания лечения кортикостероидами и цитостатиками с целью закрепления эффекта и профилактики обострений. Кроме того, кортикостероиды можно комбинировать с индометацином, так как последний помимо противовоспалительного действия тормозит реакцию антиген — антитело, препятствует агрегации тромбоцитов, уменьшает отложение фибрина в почках. В связи с этим его можно применять и самостоятельно, главным образом в случаях противопоказаний к назначению кортикостероидов. Как уже упоминалось выше, для достижения терапевтического эффекта дозы индометацина должны быть достаточно высокими (125—150 мг в сутки, предпочтительно ректально), а курс лечения длительным (6 месяцев—1 год и дольше).