Заведующий кафедрой: член-корреспондент РАМН,
д.м.н., профессор …
Преподаватель: асс. …
Куратор: …
Академическая история болезни.
Клинический диагноз:
Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, ХВН – І; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН – 0.
Барнаул 2006 год.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: …
Возраст: 61 год.
Профессия и место работы: продавец.
Дата поступления: 19 июня 2006 г.
II. ЖАЛОБЫ
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на наличие расширенных вен, сосудистых звездочек на голени справа, на голени и бедре слева. На периодическую ноющую, тянущую боль в ногах преимущественно в правой ноге, незначительный отёк правой ноги. Больная отмечает, что симптомы обычно появлялись через некоторое время после нахождения в вертикальном положении. Дополнительные жалобы отсутствуют.
2. Жалобы на день курации.
Преходящая ноющая, тянущая боль в правой ноге сохраняется, однако, она меньшей интенсивности. Отёка нет. Дополнительные жалобы отсутствуют.
III. ANAMNESIS MORBI
Впервые больная отметила изменения в венах (в виде венозных звёздочек) около 40 лет назад, связывает их с первой беременностью и родами. Но т.к. никакого дискомфорта это не вызывало лечения не последовало.
Около 6 месяцев назад пациентка стала отмечать ноющие, тянущие интенсивные боли в ногах, усиливающиеся к вечеру, жжение в области лодыжек, отёков, также больная отметила изменение пигментации кожи на лодыжках и голенях. Боль после принятия горизонтального положения постепенно проходила, а отёки к утру спадали. Больная пыталась лечиться консервативно различными мазями.
Около 2 недель назад боль и дискомфорт усилились (из – за чего нарушился сон) в связи, с чем обратилась к специалисту. В виду не эффективности домашнего консервативного лечения была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии Железнодорожной больницы с диагнозом «варикозная болезнь нижних конечностей ф 2; ХВН – І».
IV. ANAMNESIS VITAE
Профессиональных вредности отсутствуют. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ. Хронических заболеваний нет. Травм, операций не было, кровь не переливалась. Аллергических реакций на лекарственные средства нет. Наследственность не отягощена. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
V. STATUSPRAESENS
1. Общее состояние больного.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост 163 см. Масса 66 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы нет. Температура тела 36,7.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие, эластичные. Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей не снижен. Отеков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей в норме. Парезов и параличей нет. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса, афонии, кашля нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., дыхание грудное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
ЛинииПравое легкоеЛевое легкое
Высота стояния верхушек
легких -спереди 3 см выше ключицы 3см выше ключицы
-сзади ост. отр. CVII ост. отр. CVII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро V ребро
Среднеключичная линия VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост. отр. ThXI ост. отр. ThXI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; хрипов нет.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 50 ударов/мин (брадикардия). Стенка артерии эластичная. Состояние крупных артериальных стволов по результатам осмотра и пальпации - без изменений. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст.. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.
Левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - III межреберье по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины.
Левая - 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя - IV межреберье по левой окологрудинной линии.
Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца - 12 см.
Тоны сердца ритмичные. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система органов пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен.
Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот не участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.
Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.
8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет. Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Сосудистых шумов с почечных артерий нет. Мочевой пузырь безболезненный.
9. Эндокринная система.
Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении и отложении жира нет.
10. Нервная система и анализаторы.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное. Отношение к болезни адекватное. Нарушений зрения, вкуса, слуха и обоняния нет. Зрачковые рефлексы в норме. Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию соответствующая. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.