Відновно-реконструктивні операції на товстій кишці після обструктивних резекцій типу Гартмана (стр. 1 из 4)
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО
БУХТЄЄВ СЕРГІЙ ВІКТОРОВИЧ
УДК 616.351-006.66-089:615.832.97
«ВІДНОВНО-РЕКОНСТРУКТИВНІ ОПЕРАЦІЇ НА ТОВСТІЙ КИШЦІ ПІСЛЯ ОБСТРУКТИВНИХ РЕЗЕКЦІЙ ТИПУ ГАРТМАНА»
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2003
Загальна характеристика роботи
Актуальність теми. Останнє десятиріччя характеризується зростанням ускладнених форм раку товстої кишки в Україні, країнах СНД та дальнього зарубіжжя. Високими зберігаються показники таких ускладнень, як кишкова непрохідність, перифокальне запалення, перфорація пухлини кишки (Вилявин Г.Д. и др.; Ананьев В.С. и др., 1989; Симонов Н.Н., 1997; Шельгин Ю.А., 1997; Kebre J.M. et al., 1994; Mason A.I., 1979). Незважаючи на вдосконалення методів дослідження органів шлунково-кишкового тракту та охоплення усе більших шарів населення останніми, питома вага хворих на ускладнений та запущений рак товстої кишки, за даними деяких дослідників, досягає 41,6-88,9% (Брискин Б.С. и др., 1989; Нифантьев О.Е. и др., 1994; Бондарь Г.В. и др., 2000; Гордійчук П.І., 1996; Gerard A., 1980; Anselmenti G., 1992). Як наслідок цього, повсюдно зросла або зберігається на високому рівні кількість виконуючих нефункціональних обструктивних резекцій (Воробьев Г.И. и др., 1991; Назаров Л.У. и др., 1992; Зубарев П.Н. и др., 1998; Wahew et al., 1992; Chen F. et al., 1996). Найчастішими оперативними втручаннями, а у переважній більшості випадків такі хворі оперуються в ургентних лікувальних закладах, є обструктивні резекції типу Гартмана. Ця тактика ґрунтується на необхідності максимально швидкого зняття грізних патологічних симптомів і збереження життя пацієнтів при обов’язковому видаленні пухлинного осередку, що дозволяє, в решті-решт, значно зменшити кількість післяопераційних ускладнень та летальність (Ванцен Э.Н. и др., 1988; Алипов В.В. и др., 1992; Воробьев Г.И. и др., 1992; Siodane P. et al., 1990; Slauf P. et al., 1995; Dohmoto M. et al., 1997). Немає особливої необхідності зупинятися на негативних сторонах життя колостомованих хворих. Наявність протиприродного ануса призводить до стійкої трудової і соціальної інвалідизації, а підчас і моральної деградації пацієнта (Кухта В.Ф., 1981; Федоров В.Д. и др., 1984; Schoube J. et al., 1996; Delosse I.J. et al., 1997). Постійне і не регулююче відходження кишкового вмісту, складності догляду за стомою та деякі інші обставини повністю виключають хворих з суспільного, а іноді і сімейного життя (Яшвили Р.Н. и др., 1990; Cantone G., 1985). Відновно-реконструктивні операції, які періодично виконуються хірургами після обструктивних резекцій типу Гартмана, за визнанням останніх, складніші і триваліші від операцій первинного видалення пухлини, характеризуються надто більш високою, ніж первинні оперативні втручання, кількістю післяопераційних ускладнень і летальності, підвищеним ризиком для пацієнтів (Сахаутдинов В.Г. и др., 1990; Назаров Л.У. и др., 1992). Основною причиною невдач та летальних завершень більшість авторів вважає неможливість створення надійного кишкового анастомозу, що зумовлено технічними складностями повторного хірургічного втручання – недостатньої довжини кишкових відрізків і вираженого рубцево-спайкового процесу у черевній порожнині, у зв’язку з чим неспроможність анастомозу нерідко досягає 20% випадків. Такі невтішні безпосередні результати відновного лікування нерідко призводять до відмови від повторної операції з боку хірургів. Немає сьогодні єдиної думки про оптимальні строки виконання відновного втручання. Таке положення справ у відновній хірургії після обструктивних резекцій типу Гартмана свідчить про необхідність пошуку нових надійних способів відновлення кишкової безперервності, які дозволяють одержати задовільні результати лікування.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планових науково-дослідних робіт кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити методи комбінованого і комплексного лікування раку основних локалізацій з використанням інтенсивної ендолімфатичної поліхіміотерапії”, № держреєстрації 0197V018401, шифр УН 97.04.23, “Розробити методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного лікування злоякісних пухлин основних локалізацій на підставі рандомізованих досліджень”, № держреєстрації 0101V007973, шифр УН 02.04.08. Автор брав участь у плануванні і виконанні основних етапів НДР, відповідав за виконанняфрагментароботи, пов’язаного з відновними етапами і способами комбінованого і комплексного лікування хворих на рак товстої кишки.
Мета дослідження: підвищення ефективність хірургічної реабілітації хворих на рак товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана.
Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі:
1. Вивчити стан та ефективність надання медичної допомоги, а також характер і частоту розвитку ускладнень у хворих після операцій відновлення кишкової безперервності.
2. Розробити способи відновлення кишкової безперервності після обструктивних резекцій типу Гартмана.
3. Оцінити безпосередні результати застосування розроблених способів відновлення безперервності товстого кишечника.
4. Розробити показання до застосування того чи іншого способу відновлення кишкової безперервності.
5. Оцінити функціональні та віддалені результати лікування після операцій відновлення кишкової безперервності.
6. Обґрунтувати доцільність виконання відновно-реконструктивних операцій і необхідність розширення показань до них після обструктивних резекцій товстої кишки з приводу раку з урахуванням одержаних результатів застосування різних способів відновлення кишкової безперервності.
Об’єкт дослідження: хворі після обструктивних резекцій типу Гартмана, виконаних з приводу раку товстої кишки.
Предмет дослідження: безпосередні і віддалені результати лікування хворих на рак товстої кишки після операцій типу Гартмана у залежності від ви-користання різних способів відновно-реконструктивних втручань, технічних прийомів.
Методи дослідження: клінічне обстеження хворого, лабораторне дослідження показників крові; ендоскопічне дослідження товстої кишки для встановлення діагнозу, оцінки розповсюдження пухлинного процесу, узяття біопсійного матеріалу на гістологічне дослідження; рентгенологічне дослідження застосовувалось для виключення метастатичного ураження легень; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого таза і заочеревного простору застосовувалось для оцінки розповсюдження пухлинного процесу; комп’ютерна томографія використовувалась для визначення розповсюдження пухлини на сусідні органи, діагностики рецидивів пухлинного процесу. Стан ділянок товстої кишки оцінювався за допомогою іригоскопії, колоноскопії та ректороманоскопії. Вивчення і оцінка ефективності використання розроблених способів хірургічних втручань, технічних прийомів проводилось за допомогою порівняння одержаних безпосередніх і віддалених результатів з даними літератури. З метою оцінки ефективності розроблених способів відновного лікування використовувались сфінктерометрія, колоноскопія та іригоскопія. При статистичній обробці отриманих даних було використано критерії кутового перетворення Фішера, аналіз таблиць спряженості за критерієм (таблиці
) (Гланц С., 1998). При аналізі літературних даних були використані методи метааналізу (Власов В.В., 2001). Розрахунки статистичних критеріїв проведені із застосуванням ліцензійного статистичного пакета STADIA 6.0.Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в клінічній практиці усебічно вивчена можливість відновлення товстої кишки після операцій типу Гартмана, розроблені методи формування дуплікатурного анастомозу і колоректопластики.
Уперше розроблений індивідуальний підхід до вибору способу відновного втручання, який грунтується на особливостях топографоанатомічних взаємовідношень органів малого таза. Доведена ефективність нових відновних операцій з одночасним зниженням післяопераційних ускладнень та летальності. На підставі великого клінічного матеріалу показана перспектива застосованих способів відновлення товстої кишки після обструктивних резекцій. Простежені віддалені результати лікування після обструктивних резекцій типу Гартмана з урахуванням відновно-реконструктивних втручань.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та застосовані на практиці методи відновлення безперервності товстої кишки після обструктивних резекцій типу Гартмана з використанням дуплікатурних анастомозів, які дозволили різко знизити показники післяопераційних ускладнень та летальності. Застосування розробленого способу зведення ободової кишки на промежину з подальшою колоректопластикою у випадках короткої кукси прямої кишки дозволило одержати, поряд із задовільними безпосередніми результатами добрі функціональні результати лікування. Надійність розроблених способів дозволила розширити показання до відновно-реконструктивних операцій серед пацієнтів усіх вікових груп. Запропоновані способи відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій можуть бути рекомендовані для впровадження у спеціалізованих проктологічних відділеннях онкологічних закладів, хірургічних центрах міських та обласних лікарень. Розроблені способи відновлення безперервності товстої кишки, впроваджені у Донецькому обласному протипухлинному центрі, онкологічних диспансерах міст Маріуполя та Горлівки, що підтверджується актами впровадження від 10.09.2002, 17.10.2002.
Особистий внесок здобувача. Автор брав активну і безпосередню участь у теоретичному обґрунтуванні, розробці та практичному застосуванні нових способів відновно-реконструктивних операцій після обструктивних резекцій товстої кишки з приводу раку. Брав безпосередню участь в оперативних втручаннях, які виконувались за розробленими способами, включаючи самостійне виконання операцій. Дисертант узагальнив матеріал роботи клініки за 20 років. Під час написання дисертації не використані ідеї і розробки співавторів публікацій.