БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
"Хирургическое лечение желчнокаменной болезни"
МИНСК, 2008
Консервативное лечение ЖКБ обычно дает лишь временный эффект и не в состоянии избавить больного от холелитиаза и его осложнений. Не нашли широкого применения и такие ультрасовременные методы, как литотрипсия желчных камней с помощью дистанционного ультразвукового воздействия, поэтому хирургическое пособие является основой лечения ЖКБ.
В последнее время, наряду с традиционными вмешательствами, стали применять лапароскопические операции, выполняемые без широкой лапаротомии под контролем лапароскопа с использованием специального инструментария. Такие операции (главным образом, холецистэктомии) отличаются рядом преимуществ. Больные после лапароскопического вмешательства почти не жалуются на боли, и время их пребывания в стационаре может быть сокращено до 2-3 дней (с учетом амбулаторного проведения дооперационного исследования). Однако использование лапароскопической техники показано, главным образом, больным с неосложненными формами ЖКБ. К тому же в лапароскопической хирургии встречаются чаще, чем при традиционном лапаротомном доступе, тяжелые ятрогенные осложнения, в том числе повреждение или даже полное пересечение гепатикохоледоха. Это осложнение может потребовать многолетнего хирургического лечения и иногда нескольких повторных вмешательств у больных, которые до первой (лапароскопической) операции отнюдь не относились к разряду тяжелых, а иногда вообще не предъявляли жалоб.
Отрицательной чертой лапароскопических вмешательств является и то обстоятельство, что они ограничивают возможности тщательной ревизии гепатикохоледоха, холедохотомии и удаления из протоков конкрементов, не диагностированных до операции, хотя лапароскопическая холедохография и вмешательства на гепатикохоледохе в последние годы начинают применяться. Кроме того, при лапароскопических операциях на желчных путях невозможна широкая, в том числе пальпаторная ревизия органов брюшной полости, в результате чего могут быть просмотрены бессимптомно протекающие небольшие опухоли желудка, толстой кишки, что для больных ЖКБ, обычно оперируемых во второй половине жизни, имеет существенное значение.
Хирургическая тактика при бессимптомной (латентной) ЖКБ не может считаться окончательно разработанной. В прошлом таких больных выявляли лишь при ревизии желчного пузыря во время лапаротомии, осуществлявшихся по поводу других заболеваний. В последние десятилетия широко используемая ультрасонография нередко выявляет бессимптомные конкременты в желчном пузыре больных, исследуемых по другим поводам. Показания к операции у бессимптомных носителей желчных конкрементов считаются относительными. Вместе с тем, следует учитывать, что у многих из них в последующем могут появиться жалобы, связанные с ЖКБ, возникнуть приступ острого холецистита. Иногда первые жалобы бывают связаны с такими тяжелыми осложнениями, как обтурационная желтуха, холангит или деструктивный панкреатит. Поэтому некоторые хирурги рекомендуют при латентном течении ЖКБ выделять группу риска, в которой показания к "профилактическому" вмешательству следует считать обоснованными. К этой группе относят молодых пациентов, у которых много шансов дожить доклинических проявлений ЖКБ и ее осложнений, а риск холецистэктомии минимален, больных с крупными (более 1,5 см в диаметре) конкрементами, располагающимися в пузыре, больных с блокадой пузырного протока, пациентов, у которых при УЗИ выявляется расширение гепатикохоледоха (подозрение на бессимптомный холедохолитиаз), диабетиков с высокой вероятностью тяжелого холангита, лиц со значительным утолщением и, в особенности, обызвествлением стенки желчного пузыря, что ассоциируется с возможностью развития рака этого органа (карцинома желчного пузыря в 90% случаев возникает у носителей камней). В старческом возрасте и при наличии серьезных хронических заболеваний других органов и систем холецистэктомия при бессимптомном течении ЖКБ, как правило, не производится.
Разумеется, в случаях, когда камни случайно обнаруживаются в желчном пузыре во время лапаротомий, осуществляемых по другому поводу, симультанная холецистэктомия, как правило, показана.
При неосложненном течении ЖКБ с наличием тех или иных симптомов (тупые боли в правом подреберье, приступы желчной колики, диспептические расстройства) холецистэктомию при отсутствии общих противопоказаний к вмешательству следует считать целесообразной, в том числе и в случаях терпимости для больного имеющихся у него субъективных расстройств. Как уже упоминалось, при неосложненном течении ЖКБ вполне допустимы и широко применяются лапароскопические операции с учетом соображений, высказывавшихся в начале настоящего раздела.
Хирургическая тактика при остром холецистите на протяжении последних десятилетий оживленно дискутировалась в литературе и изменялась в направлении увеличения хирургической активности. К сожалению, при остром холецистите вопрос об оперативном вмешательстве решается сложнее, чем при аппендиците, когда установленный диагноз является безусловным показанием к немедленной аппендэктомии. Это определяется следующими обстоятельствами. Прежде всего, по данным большинства статистик, после стихания острого процесса, то есть в так называемом "холодном" периоде, операция (холецистэктомия) дает в 2-3 раза меньшую летальность, чем на высоте острого воспаления желчного пузыря. Это нельзя не учитывать, хотя сравнительные данные получены без случайной выборки. Кроме того, течение острого холецистита характеризуется значительно меньшей вероятностью омертвения и перфорации стенки органа в первые часы и даже дни заболевания, чем при остром аппендиците, причем некоторые достаточно авторитетные специалисты по хирургии желчных путей утверждают, что практически каждый острый приступ холецистита можно купировать своевременными и исчерпывающими консервативными мерами и оперировать больного с меньшим риском в фазе ремиссии. Большинство хирургов, тем не менее, полагают, что риск возникновения опасных осложнений при консервативном лечении острого холецистита все же реален, в особенности в пожилом и старческом возрасте, а также при позднем начале и неадекватности предпринимаемых консервативных мер. Наконец, следует учитывать и то обстоятельство, что во время экстренной операции по поводу острого холецистита дежурный хирург значительно чаще, чем при аппендиците, может столкнуться с непреодолимыми для него техническими трудностями и осложнениями, которые ему трудно преодолеть без помощи более опытных коллег, отсутствующих в ночное время. К тому же ночью далеко не во всех хирургических учреждениях работает рентгеновская служба, необходимая для осуществления показанной конкретному пациенту субоперационной холангиографии (например, при обнаружении расширения гепатикохоледоха).
Общепринятой считается следующая тактика лечения больных острым холециститом. Если у врача скорой помощи при первичном осмотре возникло предположение об остром холецистите, больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар без попыток купирования острого приступа в домашних условиях. Для ослабления выраженного болевого синдрома во время транспортировки используют спазмолитические препараты и холод на область правого подреберья. Вводить наркотики группы морфина не рекомендуется, поскольку они вызывают спазм сфинктера Одди и препятствуют оттоку желчи в ДПК.
После прибытия в стационар оценивают состояние больного. Относительно небольшую часть пациентов, как правило, доставленных в поздние сроки после начала острого приступа с явно неблагоприятным течением процесса и подозрением на гангрену, а, возможно, и перфорацию желчного пузыря (тахикардия, сухой обложенный язык, резко выраженные перитонеальные симптомы) после кратковременной (не более 2-3 ч) интенсивной подготовки, направленной на компенсацию острых нарушений гомеостаза, направляют в операционную для неотложного оперативного вмешательства. Остальных больных помещают в палату и начинают интенсивное консервативное лечение. При этом желудок дренируется назогастральным зондом и устанавливается система для длительного внутривенного капельного введения. На правое подреберье помещают пузырь со льдом (грелка противопоказана). Внутривенно вводят растворы для восстановления электролитного баланса, спазмолитики и антибактериальные средства. У более легких больных с удовлетворительным или средней тяжести общим состоянием антибактериальные средства могут использоваться пероральио. Наиболее эффективными при инфекции желчных путей (холецистит, хоангит) в настоящее время считают цефтриаксон 1-2 г/сут в сочетании с метронидазолом (1,5-2 г/сут), ампициллин, сульбактам (до 5-6 г/сут) или амоксациллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут.д.ругие лечебные средства используются по специальным показаниям.
Считается допустимым осуществлять консервативное лечение на протяжении 48 ч, обязательно оценивая динамику течения холецистита каждые 6 ч. Пожилых больных и стариков рекомендуется оценивать еще чаще (каждые 3-4 ч).
Чаще всего на протяжении 1-2 сут консервативного лечения наступает отчетливое улучшение, что позволяет произвести операцию в плановом порядке через 10-15 дней после полноценного обследования больного, купирования острых явлений и подготовки к вмешательству. Если же в течение двух суток интенсивной терапии отчетливого улучшения не наступило или возникло ухудшение, в том числе и в более ранние сроки, - показана холецистэктомия на высоте приступа острого холецистита. При этом с учетом приводившихся выше соображений крайне нежелательно, чтобы она осуществлялась в ночное время силами только дежурного персонала.
Операция холецистэктомии производится в условиях интубационного наркоза с релаксацией скелетной мускулатуры. Для доступа к желчным путям предложено множество методов, основным из которых является косой разрез в правом подреберье по Кохеру и верхняя срединная лапаротомия, которая в последнее время используется все большим числом хирургов. Существуют два основных метода удаления желчного пузыря: холецистэктомия "от шейки" и холецистэктомия "от дна". При первом способе оператор вначале находит правый край печеночно-двенадцатиперстной связки, идентифицирует шейку желчного пузыря, выделяет и пересекает между зажимами пузырный проток, находит в треугольнике Кало пузырную артерию и пересекает ее между лигатурами. При такой последовательности действий исключается попадание конкрементов из пузыря в холедох и уменьшается кровопотеря при отделении пузыря от печени. Затем надсекается брюшина, переходящая с пузыря на нижнюю поверхность печени. При потягивании за зажим, наложенный на дистальный конец пересеченного пузырного протока, пузырь преимущественно тупым путем отделяется от печени в направлении сзади наперед.