Чтобы кровь не скапливалась в эпидуральном пространстве, концы одного из швов твердой мозговой оболочки (в центре трепанационного отверстия) не срезают, а проводят через заранее сделанное дрелью отверстие в костном лоскуте над этим швом. Концы нити подтягивают и клипируют над костью.
Если после дополнительного расширения трепанационного отверстия путем раскусывания в конце операции выясняется, что костный лоскут недостаточно прочно фиксирован и возможно его западание, пришивают лоскут к краям кости с помощью нескольких шелковых или металлических швов, проведенных через специально подготовленные отверстия в кости.
Костнопластическая трепанация черепа предусматривает выкраивание кожно-апоневротического лоскута, а затем костного лоскута соответственно расположению и размерам патологического очага, подлежащего удалению. После окончания операции костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами за надкостницу.
Форма кожного разреза при костнопластической трепанации бывает различной и зависит от выбранного для каждого случая оперативного доступа. Ножка кожного лоскута должна быть широкой. В ней должны проходить магистральные сосуды, питающие ткани. Сохранение этих сосудов обеспечивает хорошее заживление раны в послеоперационном периоде. После отведения кожно-апоневротического лоскута и отслоения надкостницы распатором в обе стороны от разреза просверливают в кости 5—6 фрезевых отверстий по всей линии разреза надкостницы. Когда все отверстия просверлены, кость между ними пропиливают под углом 45° проволочной пилой. Для этого между соседними отверстиями под костью проводят плоский проводник с проволочной пилой. Пропил кости может также осуществляться пневмотурботрепаном. Скос пропила под углом 45° предупреждает проваливание костного лоскута при его укладке на место в конце операции. Узкую костную ножку у основания лоскута надпиливают проволочной пилой почти до надкостницы и осторожно надламывают подведенными под лоскут подъемниками. Костный лоскут остается связанным с черепом только мышцей и надкостницей. Твердую мозговую оболочку вскрывают с образованием лоскута или крестообразно.
После окончания операции сшивают узловыми шелковыми швамитвердую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место. Накладывают швы на мышцу и надкостницу. Затем укладывают на место кожно-апоневротический лоскут и зашивают кожу.
После трепанации для предупреждения послеоперационной гематомы под кожно-апоневротический, а иногда и костный лоскуты обычно подводят специальные выпускники (полоски из перчаточной резины или резиновую трубку с боковыми отверстиями), по которым через швы в повязку вытекает накапливающаяся в операционной ране кровь. При недостаточно герметично зашитой твердой мозговой оболочке кровь может истекать с примесью спинномозговой жидкости. Если повязка промокает, то ее не заменяют, а подбинтовывают с гигроскопической ватой. Последнюю накладывают толстым слоем на промокающую область. Выпускники, как правило, удаляет врач через сутки после операции. При этом для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и инфицирования раны в том месте, где стояли выпускники, стягивают и завязывают провизорные швы или накладывают дополнительные швы.
В раннем послеоперационном периоде весьма важно следить, не появляются ли выбухание повязки над областью трепанации, быстро нарастающий отек мягких тканей лба и век, кровоподтеки в области глазниц, которые обусловливаются послеоперационной внутричерепной гематомой.
Чрезвычайно опасным осложнением после трепанации черепа является вторичная ликворея (см.), т.к. она может явиться причиной инфицирования содержимого черепа с развитием менингита и энцефалита. Поэтому, если в послеоперационном периоде повязка пропитывается светлой жидкостью, необходимо подбинтовать больного и срочно сообщить врачу об этом осложнении.
Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) является одним из методов, способствующих уменьшению внутричерепного давления и соответственно улучшению функционального состояния мозга. Она может быть применена при неоперабельных опухолях головного мозга, при энцефалите, абсцессе мозга, а раньше применялась и при гидроцефалии, эпилепсии и серозном менингите [7, 15]. В неотложной нейрохирургии ДТЧ производят при остром пролабировании мозга, его нарастающем отеке и дислокации, при большой вероятности развития этих процессов после удаления больших (более 100 мл) травматических "оболочечных" гематом, больших внутримозговых гематом травматического и нетравматического генеза, при наличии массивных участков ушиба-размозжения мозга и особенно при сочетаниях интракраниальных травматических гематом с очагами ушиба мозга - патологии, провоцирующей бурное развитие отека мозга с последующей дислокацией и сдавлением его ствола. Следует учитывать, что при сдавлении мозга острой гематомой или очагом ушиба-размозжения мозга с региональным отеком, а также внутримозговой гематомой любого генеза (в том числе и кровоизлиянием в опухоль) после удаления патологического очага вклинившаяся часть мозга (например, гиппокампа в отверстие мозжечкового намета) остается ущемленной (мозговая ущемленная грыжа). Кроме того, нарастающий после операции отек мозга (регионарный или диффузный) поддерживает имеющееся вклинение, способствует его увеличению. Это приводит к нарастающему сдавлению ствола мозга, нарушению в нем кровообращения, возникновению или нарастанию ишемии. Ишемия ствола мозга в этих условиях является основным фактором, определяющим функциональную способность стволовых вегетативных центров. Поэтому увеличение внутричерепного объема (после удаления патологического очага или при неполном его удалении) способствует профилактике или снижению ишемических процессов в стволе мозга. О положительном клиническом эффекте увеличения объема черепа писали не только основатель метода ДТЧ Н. Gushing [14], но и Мюллер, Горслей, Пуссеп, Борхард, Краузе (цит. [7]) и многие современные авторы на основании экспериментальных данных и клинических наблюдений [20, 22].
Цель ДТЧ - увеличение объема черепа, благодаря чему снижается внутричерепное давление, поэтому она должна быть выполнена так, чтобы в месте ее наложения не было препятствий (кости, твердой мозговой оболочки) к относительно свободному выпячиванию содержимого черепа. Стенкой, отгораживающей при ДТЧ пролабирующую часть содержимого черепа (мозга) от наружной среды, являются мягкие ткани головы.
Таким образом, ДТЧ состоит из двух основных моментов: наложения окна в костях черепа (резекционная трепанация) и вскрытия твердой мозговой оболочки (ТМО). Не имеет значения, каким способом образовано окно в костях черепа - путем выкусывания кости, путем выпиливания проволочной пилкой, пневмо- или электротрепаном, корончатой фрезой и пр. Важно, что после такого вмешательства остается отверстие в черепе. Поэтому каждая трепанация черепа, после которой в нем остается отверстие (вне зависимости от способа образования этого отверстия), является резекционной.
Некоторые старые (Зенгер, Ланнелонг, Гудзон (цит. [7]) и современные авторы [6] рекомендуют не удалять костный лоскут полностью, а в различных модификациях оставлять его в области операции, формируя так называемый вентиль или костный клапан. Но поскольку ДТЧ выполняется для снижения внутричерепного давления, оставление препятствий (кости, ТМО) противоречит цели операции и снижает ее эффективность. Мы считаем, что при ДТЧ роль стенки, отделяющей пролабирующую часть мозга от наружной среды, должны играть мягкие ткани головы.
Утверждения, что костно-пластическая трепанация черепа позволяет произвести более тщательную ревизию над- и подоболочечного пространства и мозга, чем резекционная, встречающиеся даже в фундаментальных руководствах [8], неверны. Возможность тщательного и малотравматичного осмотра этих образований зависит не от способа наложения отверстия в черепе, а от его величины и локализации (по отношению к патологическому очагу).
Еще в 1928 г. было установлено, что "производство декомпрессивной трепанации без вскрытия ТМО не имеет смысла" [9]. Это положение иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной Д. был оперирован в одной из московских больниц по поводу острой травматической эпидуральной гематомы объемом 100 мл и вдавленного перелома костей черепа в левой височно-теменной области. Произвели удаление эпидуральной гематомы и резекционную трепанацию черепа (для декомпрессии), но ТМО не вскрывали. Состояние больного не улучшилось, и он был переведен в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.
Состояние больного очень тяжелое. Умеренная кома. Зрачки OS > OD, реакция на свет снижена, взгляд фиксирован по средней линии. Двусторонний симптом Бабинского, правосторонний глубокий гемипарез. Дыхание поверхностное, аритмичное. По данным компьютерной томографии (КТ) - трепанационное отверстие в левой лобно-височной области, отек-ишемия лобной и височной долей мозга (120 см ), смещение срединных структур мозга вправо на И мм. Ушиб 2-3-го вида в левой затылочной доле (25 х 9 см3). Диффузный отек мозга.
Проведена срочная операция с целью ревизии операционной раны. ТМО напряжена, синюшна, не пульсирует. Удалена эпидуральная гематома 20 мл. Дугообразно с отступом на 0,5 см от края костного дефекта вскрыта ТМО. Удалены 40 мл мозгового детрита и субдуральная гематома 50 мл. Мозг менее напряжен, появилась пульсация. Свободная пластика дефекта в ТМО лиофилизированным гомотрансплантатом ТМО. Кожа зашита наглухо.