На КТ после операции - диффузный отек-ишемия головного мозга, особенно ярко выраженные в левом полушарии. Смещение срединных структур вправо уменьшилось с 11 до 4 мм. Выбухание левой височно-лобной доли мозга в трепанационный дефект на 22 мм (эффект декомпрессии, наступивший после вскрытия ТМО).
Таким образом, представление о том, что только резекционная трепанация (без вскрытия ТМО) может привести к декомпрессии мозга, было ошибочным; эта ошибка повлекла за собой смещение мозга на 11 мм, вклинение гиппокампа в вырезку мозжечкового намета и развитие тяжелой клинической картины поражения ствола мозга.
В зависимости от локализации патологического процесса ДТЧ может быть височной (темпоральной и битемпоральной), лобной (фронтальной или бифронтальной), лобно-височной, птериональной, окципитальной. Выделяют также краниоэктомию, гемикраниоэктомию и циркулярную краниотомию. Все эти операции сопровождаются вскрытием ТМО.
Под краниоэктомией подразумевают операцию, при которой резецируют практически всю (правую или левую) гемисферу черепа . Гемикраниоэктомия состоит в резекции обеих ге-мисфер черепа так, что остается только полоска костной ткани над сагиттальным синусом.
Циркулярная краниотомия является оперативным вмешательством: циркулярно по наибольшему периметру черепа путем выкусывания его костей накладывают своеобразную "дорожку", которая делает верхнюю часть черепа подвижной по отношению к нижней. Кожный разрез проводят так, чтобы оставались "мостики" мягких тканей, в которых проходят магистральные сосуды, питающие кожу .
Так, под видом циркулярной краниотомии описывают наложение трефинационного отверстия корончатой фрезой , что никакого отношения к циркулярной краниотомии не имеет. Кроме того, произвести истинную циркулярную краниотомию корончатой фрезой технически невозможно. Опубликование же работы с неверной терминологией в центральном журнале делает эту терминологию как бы узаконенной, что может повлечь за собой ошибочные действия практического нейрохирурга. Пишут о костно-пластической бифронтальной трепанации с последующим удалением костного лоскута. Фактически же, как следует из дальнейшего описания, производилась не костно-пластическая, а типичная бифронтальная резекционная трепанация. Даже в монографиях последнего времени встречаются несовместимые с существом операции алогичные определения типа "костно-пластическая декомпрессивная трепанация".
Ни циркулярную краниотомию, ни гемикраниотомию в настоящее время в неотложной нейрохирургии практически не применяют. В литературе встречаются лишь единичные сообщения об эффективности циркулярной краниотомии при "плановых" операциях или гемикраниоэктомии при острых субдуральных гематомах.
Пишут об успешном применении такой операции у двух детей, страдавших двусторонними гид-ромами. J. Ransohoff и соавт. у 35 больных с субдуральными гематомами, находившихся в коматозном состоянии с децеребрационной ригидностью, применяли гемикраниоэктомию для удаления травматических гематом. Летальность при этом составила 60%. 55% летальность при аналогичных операциях зафиксирована и другими авторами.
Обе эти операции весьма травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и, главное, малоэффективны, что заставило даже поклонников гемикраниотомии от нее отказаться. При сомнительной эффективности подобные операции сопровождаются рядом тяжелых осложнений: разрывом полушарий головного мозга, резким пролабированием вещества мозга и его ущемлением, развитием гидроцефалии со сложными ликвородинамическими нарушениями, разобщением конвекситальных и базальных ликворных пространств, дислокацией ствола мозга и мозжечка кверху, вклинением ствола мозга в вырезку намета мозжечка. У выживших после таких операций наблюдались различные психические расстройства и посттравматическая эпилепсия. Впрочем, такие осложнения после тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) развиваются и у пострадавших, которым ни циркулярная краниотомия, ни краниоэктомия не производились.
В настоящее время наиболее распространена декомпрессивная подвисочная трепанация черепа по Кушингу. Дугообразный разрез кожи проводят параллельно прикреплению височной мышцы до ее фасции. Фасцию вскрывают вертикальным разрезом, мышцу раздвигают в обе стороны до кости. Надкостницу сдвигают распатором, кость удаляют на протяжении 5 х 10 см. На таком же протяжении удаляют и ТМО. Височную фасцию и кожу зашивают. Кушинг предложил операцию для декомпрессии при неоперабельных или не полностью удаленных опухолях. Он зашивал фасцию височной мышцы для того, чтобы пролабирование мозга было не так заметно (с косметической целью). В настоящее время при применении подобной операции в неотложной нейрохирургии фасцию не зашивают.
При производстве декомпрессивной трепанации черепа весьма важным моментом операции являются действия на ТМО.
При трепанационном отверстии округлой формы крестообразное рассечение ТМО нежелательно, так как при этом трепанационное окно сужается на 1/3.
Удаление ТМО непосредственно у края костного отверстия, как это рекомендует Е. Kocher , также нежелательно, поскольку тогда при выбухании мозга в трепанационное отверстие его выступающая часть будет "царапаться" о края костного дефекта, что приведет к дополнительной, неоправданной травме мозга. Чтобы избежать этого, ТМО вскрывают по способу Krause: отступив от края костного дефекта на 0,5-0,7 см по окружности трепанационного отверстия, оставляя "ножку" с находящимися в ней кровеносными сосудами.
Рассеченную ТМО не зашивают. При выбухании мозга лоскут рассеченной ТМО не в состоянии его прикрыть. Для изоляции мозга от мягких тканей черепа, предотвращения или уменьшения последующего спаечного процесса производят свободную пластику ТМО так, чтобы сохранить декомпрессивный эффект операции. Для этого к верхней части ТМО пострадавшего пришивают протез ТМО - лиофилизированную ТМО или иную ее модификацию (консервированную в формалине, фабричного изготовления). Использование в этих целях широкой фасции бедра, других фасций или мышц самого больного, тем более фибринной пленки, недопустимо. Все эти материалы не предохраняют от развития спаечного процесса (мозгового рубца), а способствуют этому.
Протез ТМО подшивают так, чтобы он свободно свешивался через неприкрытый мозг в виде фартука. Нижнюю часть "фартука" не подшивают. Произведенная таким образом пластика ТМО изолирует мозг от мягких тканей и не препятствует его выбуханию в трепанационное окно.
Утверждают, что ДТЧ может не дать желаемого эффекта, если из-за неточности топического диагноза она произведена вдали от очага. Это положение может быть справедливым лишь в части случаев, особенно при длительно текущих заболеваниях (например, опухолях мозга). В настоящее время КТ-диагностика, как правило, позволяет установить точный топический диагноз. В неотложной нейрохирургии при острых внутричерепных гематомах или очагах ушиба-размозжения мозга ДТЧ обычно является завершающим этапом операции (после удаления пораженных тканей). Однако декомпрессивный эффект зависит от локализации такой трепанации. Он минимален, если трепанация производится в теменной области. Максимальный эффект можно ожидать при расположении трепанационного окна в височной или лобной области и при соблюдении определенных условий.
Считается, что ДТЧ в височной области следует накладывать как можно ниже, максимально приближаясь к месту крепления мозжечкового намета. Объясняется это двумя причинами.
Во-первых, дислокация и вклинение височных долей мозга в вырезку намета мозжечка происходят в первую очередь именно на этом уровне. Поэтому декомпрессия, произведенная на уровне предполагаемого вклинения, способна максимально предотвратить или уменьшить эффект дислокации и сдавления ствола мозга на уровне его ножек.
Во-вторых, с чисто хирургической точки зрения низко наложенное трепанационное отверстие позволяет наиболее полно и с наименьшей травматизацией произвести ревизию базальных участков височной и лобных долей, т. е. мест, наиболее часто поражаемых при ЧМТ.
В острых случаях после ЧМТ, при прогрессирующем поражении ствола мозга, но при отсутствии острого внутричерепного объемного образования, при выраженном отеке мозга, но без грубого поражения его ствола, хороший эффект дает бифронтальная ДТЧ, позволяющая значительно снизить летальность среди таких пострадавших.
Таким образом, ДТЧ представляет собой операцию, по завершении которой в костях черепа остается отверстие (вне зависимости от методики его наложения) при вскрытой ТМО.
Операции, заканчивающиеся пластическим закрытием отверстия в черепе (костным лоскутом или иным способом), а также те, при которых ТМО не вскрывается (или зашивается наглухо), ДТЧ не являются.
ДТЧ наиболее рационально производить в месте патологического очага, а в условиях неотложной нейрохирургии (ЧМТ, острые нетравматические внутричерепные гематомы и др.) - низко в височных областях черепа или бифронтально.
Заключение
Трепанация черепа - это древнейшая операция, которая отличается своей сложностью и требует высокого умения для выполнения, так как именно трепанация дает врачу доступ к одному из самых важных органов человека. Трепанация черепа помогает людям с тяжелейшими ранениями головного мозга, опухолями и другими травмами.
Литература
1. Верещако А.В. Благоприятный результат хирургического лечения открытой приникающей черепно-мозговой травмы // Вопр. нейрохир. - 1997. - № 3. - С. 43-44.
2. Дзенис Ю.Л. Усовершенствованный способ краниотомии корончатой фрезой // Там же. - № 4. - С. 34.
3. Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., Исмаил Тауфик. Очаги размозжения головного мозга. - СПб., 1996.
4. Лебедев В.В., Быковников Л.Д. Руководство по неотложной нейрохирургии. - М., 1987.
5. Ромоданов А.П., Зозуля Н.М., Мосийчук Н.М., Чушкан Г.С. Атлас операций на головном мозге. - М., 1986.
6. Рыбаков Г.Ф. Черепно-мозговая травма. - Вологда, 1992.
7. Тильман О. Операции на черепной части головы. - Л., 1998г.