ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Лечение злокачественных опухолей осуществляется различными методами в зависимости от характера опухоли, ее локализации и стадии процесса.
Наиболее старым методом лечения опухолей, имеющим в настоящее время первостепенное значение, является хирургическое вмешательство. Наряду с этим большое место в лечении опухолей занимают лучевые методы, которые в последние годы получили значительное развитие. Все большее значение в онкологии приобретают активно изучаемые в последние десятилетия методы лекарственного лечения опухолей, включающие гормонотерапию, применение различных так называемых противоопухолевых химиотерапевтических средств, антибиотиков и т. д. Очень часто применяются методы комбинированного лечения опухолей, включающие различные сочетания хирургического и лучевого лечения (пред- или послеоперационная лучевая терапия, а иногда и применение лучевых агентов непосредственно в процессе оперативного вмешательства), комбинации хирургического метода и специфической лекарственной терапии, лучевых и лекарственных методов.
Современная терапия опухолей представляет собой сложное дело, требующее не только знаний, но и необходимых аппаратов для лучевой терапии, разнообразных химиотерапевтических и гормональных препаратов. Техника применения лекарственных средств в ряде случаев оказывается очень сложной, требующей специальной аппаратуры, например аппаратов для искусственного кровообращения, при проведении перфузии определенной области тела, где расположена опухоль. Перфузии и длительные внутриартериальные инфузии в настоящее время вошли в практику лечения ряда опухолей.
Сложность лечения онкологических больных заставляет проводить его преимущественно в специальных онкологических учреждениях. В то же время многие больные часто подвергаются операциям в общих хирургических, гинекологических и других клиниках, и очень важно, чтобы врачи неонкологи, занимающиеся лечением опухолей, знали о современных методах лечения в онкологии и не упускали возможности дополнить применяемые ими методы, прибегая к помощи специальных учреждений.
Всякое лечение злокачественных опухолей может быть радикальным или паллиативным.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение опухолей в чистом виде, без сочетания с другими терапевтическими методами применяется теперь значительно реже, чем прежде. Однако оно вполне оправдано при тех опухолях, для лечения которых не разработаны эффективные методы лучевого или лекарственного лечения.
При раке матки, молочной железы хирургические методы наиболее часто применяются в комбинации с лучевыми. Нередко при раке молочной железы в комплекс лечения вводятся и лекарственные, в частности гормональные, препараты.
При поражении злокачественной опухолью какого-либо органа в большинстве случаев считается целесообразным полное удаление органа, если это возможно с позиции современного состояния физиологии и хирургии.
Развитие трансплантационной хирургии может еще более расширить возможности хирургического удаления органов, пораженных раком.
Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опухолях может не только расширяться по мере развития хирургии, — он может и сокращаться в связи с успехами других методов лечения опухолей.
Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует.
Однако в каждый период врачи руководствуются теми принципами, которые в данное время оправданы состоянием науки.
Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об абластике, т. е. о таком проведении операций, где исключается возможность оставления опухолевых клеток. В настоящее время приходится признать, что полная абластика в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологическими исследованиями. Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками последующего формирования метастатических опухолей. Однако хирургические операции, не являясь абсолютно абластическими, тем не менее, нередко приводят к практическому излечению больных от опухолей, чему способствует активная самозащита организма от оставшихся опухолевых элементов.
Разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным считается удаление не только всей молочной железы, но также большой и малой грудных мышц вместе с жировой клетчаткой, заключенной между этими мышцами и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей, включающей регионарные лимфатические узлы. Удаление всех этих тканей единым блоком необходимо, чтобы при операции не пересекались лимфатические пути и не было условий для посева опухолевых клеток в рану.
При некоторых опухолях удаление регионарных лимфатических узлов единым блоком вместе с опухолью технически невыполнимо; для этих случаев разработаны двухэтапные вмешательства обычно с удалением лимфатического аппарата во второй этап с расчетом, что за прошедшее после первого этапа время опухолевые клетки, находившиеся в пути от первичной опухоли к лимфатическим узлам, должны уже достигнуть этого пункта. Это имеет определенный смысл, так как в подобных случаях иссекаются не все пути от первичной опухоли до регионарных лимфатических узлов, а отдельно опухоли и отдельно лимфатические узлы. В ряде случаев эти операции выполняются и одноэтапно. Такого типа операции применяются при раке языка, губы, яичка и в ряде других случаев.
Подобно термину «антисептика» в онкологии говорят об «антибластике», т. е. о воздействии различными средствами на остающиеся неудаленными опухолевые клетки. Сюда относится применение в процессе операции орошения paны спиртом или другими средствами, способными губительно действовать на случайно посеянные в ране опухолевые клетки. В последнее время с развитием химиотерапии применяются для этой цели и противоопухолевые химиотерапевтические средства. По существу и послеоперационная лучевая терапия, применяемая в дополнение к радикальным операциям, относится к средствам антибластики.
В процессе хирургических операций по поводу рака очень важно прежде всего установить степень распространения опухолевого процесса для правильного решения вопроса о целесообразных масштабах оперативного вмешательства.
Если при опухолях наружной локализации, как, например, при раке молочной железы, можно до операции принять окончательное решение о характере операции, то при операциях в грудной и брюшной полостях дело обстоит иначе и многое становится окончательно ясным лишь во время операции.
Решение об объеме хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухолевого процесса и характера этого распространения (прорастание опухоли в близлежащие органы или метастазирование), а также от технических возможностей и квалификации хирурга. Если хирург встречается с опухолью, радикальное удаление которой он принципиально считает возможным, но в то же время операция оказывается сложнее, чем он предполагал, и он не рассчитывает на свои силы, то правильнее закончить операцию, ограничившись осмотром органов и передать затем больного в руки более квалифицированного специалиста.
Во всех случаях при операциях в грудной и брюшной полостях, которые хирург вынужден закончить как пробную тор-котомию или лапаротомию, он обязан производить биопсию. В ряде случаев возникает вопрос о возможностях последующей химиотерапии, а для выбора соответствующего препарата необходимо знать о характере опухоли.
Решить вопрос о том, следует ли идти на большую радикальную операцию или ограничиться пробным или паллиативным вмешательством, не всегда легко. В сравнительно недавнем прошлом принцип выбора объема оперативного вмешательства при опухолях формировался Н. Н. Петровым так: маленькая опухоль — большая операция, большая опухоль — маленькая операция. Имелось в виду, что радикальные вмешательства целесообразны лишь при малых опухолях, т. е. при опухолях в ранних стадиях. При больших опухолях считалось более целесообразным ограничиваться паллиативными или пробными вмешательствами. Эту формулировку и сейчас нельзя считать полностью устаревшей.
Все же в ряде случаев расширение масштаба операции целесообразно. Это относится к случаям, в которых при значительном местном распространении опухолевого процесса и прорастании опухоли в соседние органы тем не менее отсутствуют метастазы. Говоря, например, о раке желудка, можно согласиться с целесообразностью одновременного удаления вместе с желудком и большим и малым сальниками также селезенки, участка поперечноободочной кишки, хвоста поджелудочной железы и даже левой доли печени, если имеется прорастание опухоли в эти органы при отсутствии метастазов, асцита и других признаков генерализации процесса.
К паллиативным операциям относятся такие вмешательства, как наложение обходных анастомозов при неудалимых опухолях, грозящих закрыть или уже закрывающих просвет пищеварительной трубки, гастроэнтеростомия при неудалимом раке в области привратника желудка или соустье между петлями кишечника выше и ниже неудалимой опухоли. Сюда же относятся операции питательной гастростомии при раке пищевода, толстокишечного свища при раке прямой кишки и другие операции.
При некоторых опухолях может возникнуть необходимость и в другом виде паллиативных операций, которые еще недавно казались бы бесполезными и даже вредными, а теперь при определенных показаниях вполне оправданы. Речь идет о частичном нерадикальномудалении опухолей, находящихся в стадии генерализации. Для большинства видов опухолей и теперь операции такого типа не следует рекомендовать, так как они могут лишь стимулировать опухолевый процесс, но исключениями являются те опухоли, против которых мы располагаем активными химио-терапевтическими агентами.