Предварительный диагноз: Паратонзиллярный абсцесс справа.
Данные клинических и лабораторных методов исследования:
ОАК
| Показатель | 10.01.2006г. | 14.01.2005г. | Норма |
| Hb | 149 г/л | 130-160 г/л | |
| СОЭ | 38 мм/ч | 1-10 мм/ч | |
| Эритроциты | 5,33*1012 г/л | ||
| Лейкоциты | 16,3*109 г/л | 8,6*109 г/л | 4-9*109 г/л |
| Палочкоядерные | 13% | 6% | 1-6% |
| Сегментоядерные | 74% | 67% | 45-70% |
| Эозинофилы | 0% | 3% | 0-5% |
| Моноциты | 3% | 6% | 2-9% |
| Лимфоциты | 10% | 18% | 18-40% |
| Базофилы | 0% | 0% | 0-1% |
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение количества палочкоядерных лейкоцитов, СОЭ резко повышено, что указывает на воспалительный процесс.
ОАМ
| Показатель | 10.01.2006г. | 14.01.2005г. | Норма |
| Цвет | Желтый | Светло-желтый | соломенно-жёлтый |
| Удельный вес | м/м | м/м | 1008-1026 |
| Реакция | Кислая | Щелочная | нейтральная,слабокислая,слабощелочная |
| Белок | 0,094 г/л | 0,024 г/л | отсутствует |
| Микроскопия: | |||
| Эпителий | 3-5 | 1-2 | отсутствует илинезначит. кол-во |
| Лейкоциты | 7-8 | 1-2 | 0-3 в п/з |
Заключение: Белок в моче, незначительный лейкоцитоз.
Посев отделяемого из зева от 12.01.2006г.
Заключение: роста условно-патогенной микрофлоры нет.
Посев отделяемого из зева на дифтерию от 10.01.2006г.
Заключение: дифтерийное носительство на обнаружено.
Микрореакция от 10.01.2006г.
Заключение: отрицательна.
Камертональное исследование слуха:
Опыт Ринне – справа -, слева -.
Опыт Вебера – справа и слева вариант нормы.
Опыт Швабаха – справа и слева вариант нормы.
Опыт Федеричи – справа -, слева -.
Шепотная речь – 6,0/6,0
Разговорная речь – >6,0/>6,0
Заключение: патологии звукопроведения и звуковосприятия не наблюдается.
Пальце-носовую и пальце-пальцевую пробы выполняет удовлетворительно, в позе Ромберга устойчив, походка ровная.
Заключение: вестибулярные функции не нарушены.
Дифференциальный диагноз:
У данной больной наблюдается повышение температуры тела до 39°С, увеличение и болезненность, налет на миндалинах, периферических лимфатических узлов, тризм, боль при глотании, лейкоцитоз (16,3*109 г/л).
Наличие вышеперечисленных явлений может указывать на паратонзиллярный абсцесс, холодный абсцесс, дифтероидная или же фолликулярную ангину.
При холодных абсцессах, образование которых связано с туберкулезным поражением костей, местная реакция со стороны покровов, свойственная обычному абсцессу, отсутствует. В большинстве случаев холодные абсцессы имеют следующие признаки: припухлость покрыта нормальной или почти нормальной кожей, безболезненна или мало болезненна, дает зыбление, не имеет демаркационного валика. Гной при холодных абсцессах может перемещаться по промежуткам, рыхлой соединительной ткани в нижележащие области, где вокруг него образуется капсула из грануляционной ткани.
При дифтероидной ангине всегда поражается одна миндалина, она увеличена, гиперемирована, покрыта серым налетом снимается легко, с образованием кровоточащей эрозии. Интоксикация выражена не резко, температура повышена незначительно.
При фолликулярной ангине наблюдается выраженная клиническая картина: сильные боли при глотании, недомогание, разбитость, тянущие ощущения в икрах и пояснице, головная боль; t° повышена иногда до 39–40° (особенно у детей). Со стороны крови, как правило, наблюдается лейкоцитоз, который может достигать до 20,0–25,0*109 г/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, юные формы, токсическая зернистость лейкоцитов, высокая СОЭ – до 40-50 мм в час. При фарингоскопии отмечается резкая гиперемия и инфильтрация зева, набухание небных миндалин; при фолликулярной ангине – желтовато-белые маленькие пузырьки на выдающихся участках зевной поверхности миндалин. Эти мелкие пузырьки представляют собой нагноившиеся фолликулы; иногда они лопаются, и образуется мелкий налет. Регионарные лимфатические узлы, как правило, дают значительную реакцию – набухают (что обнаруживается при наружном осмотре), болезненны при пальпации.
Обоснование клинического диагноза:
Учитывая:
- Жалобы больного - правостороннюю боль в горле в покое, резко усиливающуюся при глотании, тризм, гнусавую речь, головную боль, озноб..
- Данные anamnesamorbi - считает себя больной с 05.01.2006г., когда после переохлаждения появилась боль в горле справа при глотании. Больная самостоятельно производила полоскание горла раствором фурациллина и смазывала люголем. 07.01.2006г. боль стала постоянной, резко усилилась при глотании, появилась температура 37°С, озноб. 09.01.2006г., вечером температура повысилась до 39°С, появилась головная боль, тризм, речь стала гнусавой. В этот же день больная вызвала бригаду скорой помощи (Диагноз: ангина). 10.01.2006г. обратилась в "отделенческую больницу станции Сургут "РЖД"", была направлена в СОКБ с диагнозом: Паратонзиллярный абсцесс справа.
- Данные дополнительных методов исследования: Задняя риноскопия: Свод носоглотки и хоаны свободные. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированны, свободны. Трубные миндалины и боковые валики увеличены, справа гиперемированы, отёчны. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Язык обложен белым налётом, сосочки выражены умеренно. Зубы не санированы. При фарингоскопии половина мягкого нёба вместе с верхним полюсом миндалины и верхней части дужек справа представляет собой шаровидное образование, поверхность которого напряжена и гиперемирована; язычок смещён в противоположную сторону (влево), нёбная миндалина справа оттеснена кзади. Регионарные лимфоузлы: подчелюстные и передние шейные лимфатические узлы мягкоэластической консистенции, болезненные, подвижные, не спаянные с кожей, размером около 1 см в диаметре. Конфигурация шеи изменена справа за счет отека подкожно-жировой клетчатки.
Можно выставить клинический диагноз: Правосторонний паратонзиллярный абсцесс.
Лечение:
1. Tab. Dimedroli 0,05 № 10, по 1 таблетке на ночь.
2. Benzylpenicillinum-natrii 500000 ED № 10, по 500000 ED внутримышечно 3 раз в день.
3. Gentamicini 0,08 № 10, по 0,08 гр внутримышечно 2 раза в день.
4. Tab. Paracetamoli 1,0 № 10, по 1 таблетке 3 раза в день.
5. Sol. Furacillini 0,02% - 400 ml, полоскание горла 6 раза в день.
6. Sol. Lugoli 1% - 10 ml, смазывать слизистую оболочку глотки 2 раза в день.
7. Tab. Acidiacetylsalicylici 0,5 № 10, по 1 таблетке 2 раза в день.
8. Физиотерапия: на правую подчелюстную область № 8.
9. Оперативное лечение – вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Операция проводится под местным обезболиванием (10% лидокаин-спрей). Необходимо добиться достаточного открывания рта больного. В случаях тризма проводят внутрикожную новокаиновую блокаду в области угла нижней челюсти на соответствующей стороне. Разрез делают в участке наибольшего выпячивания. При отсутствии такового - в месте, где обычно происходит самопроизвольное вскрытие: в участке перекрёста двух линий - горизонтальной, проходящей по нижнему краю мягкого нёба здоровой стороны через основание язычка, и вертикальной, которая проходит вверх от нижнего конца передней дужки больной стороны. Разрез скальпелем делают в саггитальном направлении на глубину 1,5 см и длиной 2 см. в полость абсцесса вводят глоточные щипцы, и несколько расширяют отверстие, одновременно разрывая возможные перемычки в полости абсцесса. Сразу после вскрытия наклонить голову больного вниз, чтобы выходящий под давлением гной не попал в дыхательные пути.
Ход операции: 13:00-13:15 – вскрытие паратонзиллярного абсцесса справа. Под местной анестезией 10% лидокаин-спрей произведено вскрытие паратонзиллярной клетчатки. При ревизии паратонзиллярного пространства гноя не получено, при вскрытии задней паратонзиллярной клетчатки получен густой, сливнообразный гной желтого цвета. Последующее промывание полости растврром фурацилина, 3% раствором перекиси водорода.
Дневники:
12.01.2005г.
Температура 37,2оС
Пульс 80 уд/мин
АД 120 и 80 мм.рт.ст.
Жалобы на боль в горле справа при глотании.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 37,2оС. Тип дыхания – смешанный. В легких перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во всех отделах легких. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 80 ударов в минуту. АД 120 и 80 мм.рт.ст. Стул нормальный. Мочеиспускание и диурез адекватные.
St. Localis: зев ассиметричен за счет выбухания (из-за отека клетчатки, состояние после вскрытия абсцесса) боковой стенки справа и ротации небных миндалин справа, слизистая отечна, гиперемирована.
Рекомендации: лечение по листам назначения.
Подпись куратора_______________
14.01.2005г.
Температура 36,6оС
Пульс 72 уд/мин
АД 110 и 75 мм.рт.ст.
Жалобы на чувство дискомфорта в горле.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Тип дыхания – смешанный. В легких перкуторно – ясный легочной звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во всех отделах легких. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС - 72 ударов в минуту. АД 110 и 75 мм.рт.ст. Стул нормальный. Мочеиспускание и диурез адекватные.