2. Формирование позитивного отношения к симптомам. Лица, страдающие посттравматическими стрессовыми расстройствами, по определению, пережили событие, выходящее за рамки нормального человеческого опыта. Они испытывают реакции, которые им непонятны. Многие терапевтические системы явно или неявно помогают пациентам признать, что их реакции, учитывая экстремальные обстоятельства, нормальны. Эти стратегии имеют две основные цели:
• Предотвращение дальнейшей травматизации пациентов этими симптомами (другими словами, помощь в подавлении негативного цикла развития отклонения);
• Создание для пациентов такой атмосферы, когда они имели бы возможность использовать свои собственные ресурсы (которые иначе бы не использовались);
Терапевтические вмешательства, сосредоточенные на формировании позитивного отношения к симптомам, как правило, используют как аспекты Я-поддерживающих вмешательств, так и аспекты терапевтических вмешательств для изменения атрибуции смысла.
3. Снижение избегания. Практически все обсуждаемые терапевтические подходы основаны на снижении избегания как главной стратегии лечения. Избегание может происходить на нескольких уровнях:
• избегание аффектов или чувств (оцепенение);
• избегание воспоминаний о травмировавшем событии (амнезия);
• поведенческое избегание (фобические реакции);
• избегание обсуждения произошедшего.
Тенденция к избеганию столкновения с травмой и всем, что с ней связано, должна быть нейтрализована по двум причинам: во-первых, пациенты не могут переработать травматический опыт сами, в связи с тем, что они избегают все, связанное с ним, и поэтому этот опыт продолжает оставаться болезненным. Во-вторых, избегание само по себе становится проблемой, которая в дальнейшем обостряет ситуацию. Например, избегание может стать более генерализованным, оно может привести к нарушению общения с членами семьи и т. д.[2]
4. Изменение атрибуции смысла. Поскольку атрибуция смысла травматической ситуации и реакций пациента на нее является составной частью расстройства, неудивительно, что одна из терапевтических стратегий должна изменить смысл, придаваемый травматической ситуации и ее последствиям. Для некоторых моделей (тренинг устойчивости к стрессу, семейная терапия, гипноз, психодинамическая терапия) существуют прямые терапевтические вмешательства, которые способствуют изменению смысла, придаваемого пациентом травматическому переживанию. Некоторые из этих вмешательств включают в себя интерпретацию, создание подобной ситуации, развитие теории исцеления, когнитивное переструктурирование, перемещения внимания с прошлого на будущее.
Имплицитные указания к изменению атрибуции существуют во всех терапевтических школах. Центральными темами являются следующие: возможность пациента вынести болезненные воспоминания и эмоции; развитие cамоэффективности; изменение образа себя.
Определяют еще одно атрибутивное изменение как обязательное условие эффективного разрешения посттравматических стрессовых расстройств выработать ощущение «контроля над травмой». Можно охарактеризовать это ощущение как общую конечную цель, к которой стремятся все терапевтические вмешательства.
Одним из наиболее влиятельных и эвристичных подходов к объяснению и лечению ПТСР является концепция разрабатываемая M. Хоровитцем. Хотя многие авторы выступают против психоаналитически ориентированной терапии ПТСР, Хоровитц защищает динамический подход к лечению. Отличие его концепции от традиционного психоанализа состоит в синтезе с теорией переработки информации и когнитивным подходом к эмоциям.
Другой важной особенностью подхода М. Хоровитца является то, что, в отличие от большинства исследований терапии посттравматических стрессовых расстройств он не сосредоточен исключительно на ветеранах Вьетнама. Его внимание сфокусировано на жертвах преступлений (например, насилия, нападений, грабежей и т.д.), жертвах несчастных случаев, на людях, потерявших близких, и т.д. Этот подход может широко применяться к разнообразным группам пациентов с ПТСР. Кроме того, подход Хоровитца является концептуальной моделью, в рамках которой можно рассмотреть другие стратегии лечения и их применение.
Основываясь на классических и современных психоаналитических теориях травмы, Хоровитц уделяет основное внимание информационной перегрузке и неполной обработке информации («информация» включает идеи из внутренних и внешних источников, образы и аффекты). Травматический опыт является слишком значительным, чтобы быть немедленно переработанным, поэтому он откладывается из сознания, где он хранится в «активной форме памяти». Отвержение - оцепенение защищают Я от травматической информации. Обычно происходят вторжения (то есть идеи, образы, «эмоциональные атаки», компульсивное поведение, и т.д.), вызываемые внешними событиями. Колебание между отвержением - оцепенением и вторжениями продолжается до момента, пока информация не будет полностью переработана. Это естественный аспект переработки информации. Внимание сосредоточено скорее на выполнении переработки информации, чем на отреагировании и катарсисе. Хоровитц рассматривает вторжения как потенциальное облегчение переработки информации и защитные действия как продвижение постепенной ассимиляции травматического опыта. Существуют также неадекватные аспекты (вторжения могут подавлять пациента, а защитные маневры могут препятствовать переработке).
Следуя вышеупомянутому, Хоровитц выделяет прогрессивные стадии в реакции на массивный стресс:
Стадия I: массивный стресс - реакции плача и ошеломления;
Стадия II: избегание (отвержение и оцепенение);
Стадия III: период колебания (отвержение и оцепенение - вторжения);
Стадия IV: переход («переработка»);
Стадия V: интеграция («завершение переработки информации»).
Хоровитц подчеркивает, что переработка и интеграция травматического опыта - очень сложный процесс.
Центральный тезис подхода Хоровитца к лечению стрессовых расстройств - необходимость переработки информации (скорее, чем изменение характера), при этом основное внимание направлено на явления вторжения и отвержения - оцепенения. Колебания между отвержением - оцепенением и вторжениями как аспектами реакций на стресс дают основу общей стратегии лечения. Внимание Хоровитца сосредотачивается на характерных стилях (т.е., навязчивом и истерическом) переработки информации, что обеспечивает специфичность терапевтических подходов к разным типам пациентов[3].
Рассмотрение трудностей пациента в терминах сверхконтроля (т.е., сильные тенденции к вытеснению, отвержению, оцепенению и т.д.) и недостаточности контроля (т.е., неудача в функционировании психологической защиты сопровождающаяся вторжениями) в различных психических системах требует соответствующих методов лечения и касается процессов контроля, переработки информации и эмоциональной переработки.
Для пациента в стадии отвержения - оцепенения, Хоровитц считает необходимым:
• сокращение контроля (например, интерпретация средств защиты, гипноз и наркотический гипноз, внушения, социальное воздействие, психодрама);
• изменение установок, создающих необходимость контроля;
• раскрывающие интерпретации.
Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений в целях изменения процессов контроля необходимо:
• обеспечение внешнего контроля;
• присвоение терапевтом функций Я (то есть, организация информации);
• сокращение внешних требований и стимулов;
• отдых и релаксация;
• обеспечение моделями идентификации (например, посредством членства в группе);
• изменение поведения.
Целью этих вмешательств является облегчение переработки информации, а не увеличение или уменьшение контроля.
Относительно пациентов в стадии отвержения - оцепенения Хоровитц предлагает:
• поощрение отреагирования;
• поощрение ассоциации, речи, использование образов (а не точных слов) в воспоминаниях и фантазиях, введение в действие (например, проигрывание ролей, психодрама, арт-терапия);
• использование реконструкций.
Для пациента в стадии повторяющихся вторжений подходят следующие вмешательства:
• переработка и реорганизация (например, посредством разъяснения, воспитательно-интерпретационная работа и т.д.);
• укрепляющие контрастирующие мысли;
• устранение стимулов окружающей среды;
• использование медикаментов для подавления размышлений.
Как и прежде, целью является продолжение переработки травматической информации.
Для изменения эмоциональной переработки у пациентов в стадии отвержения - оцепенения применяют: катарсис, чтобы противодействовать бесчувственности и построение взаимоотношений (с акцентом на эмоциональном участии). Для пациентов в стадии повторяющихся вторжений применяется:
•поддержка;
• вызывание контрастирующих эмоций;
• использование медикаментов для подавления переполняющих эмоций;
• процедуры десенсибилизации;
• релаксация и биологическая обратная связь.
Хоровитц отмечает, что прогрессивное прохождение пациента через различные стадии изменяет приоритеты и цели терапии, что, в свою очередь, вызывает изменения в методах.
Приоритет I. Когда пациент переживает внешнее стрессовое событие, цели лечения заключаются в:
• защите пациента;
• удалении пациента от воздействующего события;
• устранении внешнего события.
По существу, воздействие стрессора уже сокращено или устранено. В ситуациях войны это может заключаться в возвращении пациента с фронта. Как бы то ни было, в большинстве случаев стрессогенное событие будет закончено до лечения.