Разрушение эпизода. Посредством процедуры потока образов терапевт добивается снижения субъективной оценки дистресса, то есть через несколько сеансов снижается беспокойство, вызванное этим эпизодом. В ситуациях с более чем одним травматическим воспоминанием работа со следующим в иерархии травматическим событием начинается только тогда, когда беспокойство, вызываемое предыдущим в иерархии событием, снижено.
Заключительный сеанс. В конце сеанса снова используется релаксация. Также может последовать обсуждение сеанса.
Работа с каждым травматическим воспоминанием продолжается до того момента, пока уровень вызываемого им беспокойства не становится очень низким.
Систематическая десенсибилизация использовалась при лечении различных симптомов, обычно обнаруживаемых при ПТСР. Большинство литературы по этому вопросу посвящено специфике лечения связанных с войной переживаний. Однако, систематическая десенсибилизация может быть применена ко всем группам пациентов с ПТСР.
Репетиция поведения используется для лечения серьезных посттравматических реакций у жертв лобовых транспортных столкновений . Как правило план лечения, состоит из двух фаз: тренинг релаксации и следующая за ним репетиция поведения. Так, пациентка, испытывающая чувство страха после несчастного случая на дороге прошла курс релаксации. Репетиция поведения состояла в двухнедельном курсе вождения на специальном участке трассы.
Тренинг устойчивости к стрессу (ТУС) был разработан Михенбаумом как интегральный подход когнитивно-бихевиоральной терапии. С теоретической точки зрения, ТУС сосредоточен на разработке правил личностной ответственности и активности в противостоянии стрессовым событиям, параллельно с уменьшением чувства беспомощности и разрушением атрибуций пассивной жертвенности. Поэтому ТУС предлагается как подходящий метод для работы с ПТСР.
ТУС делится на три фазы:
• концептуализация,
• приобретение навыков и репетиция;
• применение и подтверждение.
В фазе концептуализации основное внимание уделяется обучению как форме сотрудничества. Одним из факторов, усиливающих симптомы ПТСР, является не готовность пациентов к трудностям, именно поэтому важно внушить пациентам непригодность реакции полной невосприимчивости к травме. При сборе данных в ТУСе особенно важна реконструкция на основе образов. Клиентов просят вернуться к травматической ситуации и мысленно представить ее. Детали скрытых образов могут привести к более полному пониманию ключевых раздражителей, атрибуций и идеосинкразических переживаний, которые являются важными аспектами травмы. «Образы» должны быть максимально детализированными в визуальной, слуховой, кинестетической и обонятельной модальностях. Внутренние установки, атрибуции и оценки дают важный материал для лечения.
Во второй фазе ТУСа проводится различение инструментальных и паллиативных приспособительных навыков.
Инструментальное приспособление это действия, которые служат удовлетворению требований окружающей среды или изменению стрессовых ситуаций и взаимодействий, а паллиативным приспособлением является наиболее приемлемое реагирование в неизбежных стрессовых ситуациях, когда инструментальное приспособление невозможно.
Это разделение особенно важно, поскольку терапевт, а тем более пациент, должны понимать, что боль и стресс неизбежны. В любом случае травматическая ситуация уже в прошлом и ее повторение маловероятно. У пациентов остаются симптомы, против которых есть всего несколько инструментальных навыков приспособления. Например, для жертв преступлений неразумно полностью избавиться от воспоминаний о пережитом и от чувства страха. Важно иметь соответствующие паллиативные навыки приспособления для таких случаев. Примером паллиативного навыка может служить восстановление уверенности в собственных силах и реакции релаксации. Примером инструментального приспособительного навыка является обучение карате для противостояния возможному в будущем насилию.
В первой фазе лечения жертв изнасилования клиентам дается разумное объяснение ТУСа. Женщинам внушали, что их реакции и их проявления (поведенческие, когнитивные и физиологические) нормальны. Обсуждались также феномены реакции страха.
Навыки включают мышечную релаксацию, контроль дыхания, проигрывание роли, скрытое моделирование, мысленную блокировку и контролируемый диалог с собой. В конце каждого сеанса дается домашнее задание, заключающееся либо в практике приспособительных механизмов применительно к ежедневным стрессорам, либо в выполнении приближения к обоснованному страху ( в данном случае к страху перед изнасилованием ).
Существует множество трудностей, связанных с лечением ПТСР. Эти проблемы становятся более очевидными, если травма очень серьезна, нарушения приняли хроническую форму или при откладывании лечения. Первичные и вторичные симптомы расстройства, которые достаточно укрепились, могут представлять существенные трудности. Ошибки в процессе диагностики, особенно свойственные терапевту, также затрудняют лечение. Кроме того, в практике работы с пациентами часто отмечают такие трудности как:
• нежелание пациента общаться с терапевтом;
• боязнь, что никто не сможет верно понять травматический опыт;
• трудности в межличностных отношениях;
• чувство обиды по отношению к власти;
• мощные реакции переноса;
• злоупотребления лекарствами и наркотиками;
• интенсивное психическое оцепенение;
• ослабленная Я-концепция;
• глубокое чувство вины и стыда;
• страх потерять контроль.
Часто отмечают трудности лечения ветеранов войны, возникающие из-за терапевта, которые также могут быть общими для всех типов ПТСР:
• восприятие пациентов «злодеями» или виновниками травмы;
• восприятие пациентов «жертвами»;
• трудности противостояния чувству собственной уязвимости;
• поиск «фатального порока» в пациенте (который объяснил бы, почему пациент стал жертвой травмы, и которого не было бы у терапевта).
В заключении необходимо отметить, что проблема психотерапии пациентов с ПТСР требует своей дальнейшей разработки. В первую очередь, это связано с отмечаемой многими авторами проблемой эффективности различных форм терапевтического вмешательства, а во-вторых, с культурными и национальными особенностями.
Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства естественно очень разнообразна у множества людей, испытавших тяжелые страдания и переживших травматизирующие ситуации. После разрушительного несчастья у 50-80% лиц, оставшихся в живых, может развиться этот синдром. Частота посттравматических стрессовых расстройств составляет в целом 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин; это расстройство может наблюдаться также и у детей. Для мужчин травмой обычно являются переживания, перенесенные в сраженьях, а тяжесть синдрома обусловливается степенью травмы. У женщин травмой чаще всего является нападение и изнасилование. Хотя посттравматическое стрессовое расстройство может появиться в любом возрасте, учитывая природу ситуаций, вызывающих это расстройство, оно чаще бывает в молодом возрасте.
Основными этиологическими факторами этого расстройства являются стрессоры, социальное окружение стрессора и жертвы, а также особенности характера и биологическая предрасположенность жертвы. Чем тяжелее стрессор, тем у большего числа людей он обусловил этот синдром, и тем тяжелее будет протекать расстройство. Когда травма является сравнительно легкой, например, автокатастрофа без смертельных исходов, посттравматический стресс развивается у меньшего числа людей. Если пациент принадлежит к группе лиц, вместе с ним переживших травму, он иногда лучше справляется с ней, так как другие разделяют его переживания.
Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. «Предположительный» диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод). Доказательства наличия травмы должны быть дополнены повторяющимися навязчивыми воспоминаниями о событии, фантазиями и представлениями в дневное время. Заметная эмоциональная отчужденность, оцепенение чувств и избегание стимулов, которые могли бы вызвать воспоминания о травме, встречаются часто, но не являются необходимыми для диагностики. Вегетативные расстройства, расстройство настроения и нарушения поведения могут включаться в диагноз, но не являются первостепенно значимыми.
1. Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства. – М., 2001.
2. Ениколопов С. Посттравматическое стрессовое расстройство: некоторые проблемы. – М., 2005.
3. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия. – М., 1994.
4. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты). – М., 1997.
5. Фелинская Н.И. О структуре и динамике реактивных психозов. – М., 1996.
[1] Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клинические аспекты). – М., 1997. – С. 136.
[2] . Волошин В.М. Типология хронического посттравматического стрессового расстройства. – М., 2001. – С. 154.
[3] Каплан Г.И. Клиническая психиатрия. – М., 1994. – С. 216.
[4] Ениколопов С. Посттравматическое стрессовое расстройство: некоторые проблемы. – М., 2005. – С. 174.
[5] Каплан Г.И. Клиническая психиатрия. – М., 1994. – С. 117.