Боль и обезболивание (стр. 2 из 3)

- боль,

- рефлексы неболевого характера,

- кровопотеря,

- нарушение вводно-электролитного баланса,

- повреждение внутренних органов.

Механизм реакции организма при операционном стрессе:

1. реакция тревоги и мобилизация защитных сил

- катехоламинемия

- рост углеводного, липидного и белкового катаболизма

- гипофизарно - адренокортикальная активность

2. расстройства на тканевом и клеточном уровне

- ишемия тканей

- рассеянное внутрисосудистое свертывание

- гиповолемия

- поражение клеточных мембран

- нарушение обменных процессов

3. органные расстройства.

Адекватность анестезии.

Клинические критерии:

- сухой кожный покров, обычной окраски

- отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии

- диурез не ниже 30 – 50 мл/час

Данные мониторного наблюдения:

- стабильная гемодинамика (частота пульса, величина артериального давления)

- нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО₂

- нормальные объемные показатели вентиляции легких

- отсутствие изменений кривой ЭКГ

Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Допустимо отклонение на 20 – 25% от исходного уровня. В последние годы отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операционную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia.

Основные виды обезболивания.

Общее обезболивание (наркоз) – искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

Подготовка к анестезии.

Осмотр анестезиологом. Задачи осмотра:

- оценка общего состояния

- выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии

- оценка клинических и лабораторных данных

- определение степени риска операции и анестезии

- выбор метода анестезии

- определение характера необходимой премедикации.

Премедикация – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений.

Задачи:

- снижение эмоционального возбуждения

- нейровегетативная стабилизация

- снижение реакций на внешние раздражители

- создание оптимальных условий для действия анестетиков

- профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии

- уменьшение секреции желез

Основные препараты

1. Снотворные средства (барбитураты: этаминал-натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, рогипнол)

2. Транквилизаторы (диазепам, феназепам, нозепам)

3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол)

4. Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил)

5. Наркотические аналгетики (промедол, морфин, омнопон)

6. Холинолитические средства (атропин, метацин)

Местная анестезия

Виды местного обезболивания; фармакохимическая (терминальная, инфильтрационная, проводниковая) и физическая. Препараты для местной анестезин, механизм их действия, основные характеристики. Техника отдельных видов местной анестезии: показания, противопоказания, методика выполнения, возможные осложнения и пути их предупреждения. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.

Сущность метода – блокада болевых импульсов из области операции, осуществляемая на различных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга.

Анестезия в зависимости от уровня блока:

- Терминальная анестезия (блокада рецепторов)

- Инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов)

- Проводниковая (блокада нервов и сплетений)

- Эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга)

Физические факторы:

o Холод (например, поверхностная анестезия – «замораживание» - при использовании хлорэтила)

o Электроанестезия

o Электроакупунктура

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами:

- Кокаин

- Дикаин

- Новокаин

Амиды ксилидинового ряда

- Лидокаин (ксилокаин, ксикаин)

- Тримекаин

- Пиромекаин

Бупивикаин (маркаин, анекаин)

Терминальная анестезия

Наиболее простой метод. Применяется в офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии, эндоскопических операциях в верхних этажах брюшной полости (пищевод, желудок, 12-типерстная кишка).

Препараты:

- Лидокаин 10%

- Дикаин

- Пиромекаин

Инфильтрационная анестезия

Широкое применение в практике хирурга общего профиля.

Не должна применяться в гнойной хирургии – нарушение норм асептики и в онкологической практике – нарушение норм абластики.

Препараты:

- Новокаин

- Лидокаин

- Бупивакаин

Принципы инфильтрационной анестезии (по А.В.Вишневскому)

Использование низкоконцетрированных растворов местных анестетиков в большом количестве (200-400 мл 0,25-0,5% р-а новокаина (до 1г сухого вещества)

Метод тугого инфильтрата. Болезненность только в момент первой инъекции

Послойность введения р-а анестетика

Учет строения фасциальных футляров

Принцип гидравлической препаровки тканей

Проводниковая (регионарная) анестезия

Осуществляется путем введения р-а анестетика к нервному стволу или сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоне.

Препараты:

- Новокаин

- Лидокаин

- Бупивакаин

Введение анестетика периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах.

Наибольшее распространение получили:

- анестезия по Оберсту-Лукашевичу – при операциях на пальцах,

- анестезия по Усольцевой – при операциях на кисти,

- блокада плечевого сплетения

- блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов.

Эпидуральная и спинномозговая анестезии

Уровень блока – корешки спинного мозга. Возможны как самостоятельные методы, так и в комбинации с другими.

Эпидуральная анестезия. Метод более сложный, чем спинномозговая, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. В эпидуральное пространство игла попадает сразу же по прохождении желтой связки, при этом резко уменьшается сопротивление и анестетик свободно поступает в полость. Адекватным признаком нахождения иглы в перидуральном пространстве является снижение АД на 10-20 ммртст от исходного уровня.

Спинномозговая анестезия. Особенностью техники выполнения является то, что после прохождения желтой связки из иглы извлекают мандрен и иглу продвигают до того момента, пока не станет поступать спинномозговая жидкость. После этого вводят раствор анестетика. Наиболее опасное осложнение – коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит, менингит.

Новокаиновые блокады – это введение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов и достижения обезболивающего эффекта.

Общие правила.

- уточнить аллергологический анамнез,

- для блокады обычно используют 0,25% р-р новокаина,

- применение специальных игл,

- продвижение иглы осуществляют предпосылая новокаин,

- контроль за продвижением иглы осуществляют периодической тракцией поршня иглы на себя.

Основные виды новокаиновых блокад.

1. Шейная вагосимпатическая блокада:

Показания: проникающие раны грудной клетки, множественные переломы ребер.

Цель: профилактика плевропульмонального шока.

Точка введения: задний край грудинноключичнососцевидной мышцы несколько выше или ниже места пересечения её с наружной яремной веной. Ориентир – передняя поверхность позвоночника.

2. Межреберная блокада.

Показания: переломы ребер.

Техника: ориентир – нижний край соответствующего ребра – место прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10-5 мл 0,25-0,5% р-а новокаина + 1 мл 96% спирта.

3. Паравертебральная блокада.

Показания: переломы ребер, выраженный болевой синдром корешкового генеза, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

4. Паранефральная блокада.

Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, кишечная непроходимость.

Техника. Больной лежит на боку, под поясницей – валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху – вытянута вдоль туловища. Точка вкола – 1-2 см по биссектрисе мышечно-реберного угла (место пересечения длинных мышц спины и XII ребра), направление иглы перпендикулярно кожи. Вводят 60-100 мл 0,25% р-а новокаина.

5. Тазовая блокада по Школьникову-Селиванову-Цодыксу.

Показания: перелои костей таза.

Техника: ориентир вкола иглы – точка, расположенная на 1 см медиальнее передней верхней ости крыла подвздошной кости. Вкол – перпендикулярно коже, проведение иглы вдоль крыла предпосылая движению иглы введение новокаина. Вводят 200-250 мл 0,25% р-а анестетика.

6. Блокада корня брыжейки.

Показания: завершающий этап всех травматичных операций на органах брюшной полости, для профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Техника: введение новокаина аккуратно под листок брюшины. Вводят около 60-80 мл 0,25% р-а новокаина.

7. Блокада круглой связки печени.

Показания: острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый панкреатит, холецистит, печеночная колика).

Техника: точка вкола – 2 см вверх и вправо от пупка. Вкол перпендикулярно поверхности кожи. Контроль – прохождение апоневроза. Вводят 30-40 мл р-а новокаина.