Второй подкласс антидепрессантов – ингибиторы обратного захвата (ИОЗ). Механизм действия этих препаратов состоит в том, что они блокируют обратный нейрональный захват нейромедиаторов – моноаминов пресинаптическими окончаниями, в результате чего происходит их накопление в синаптической щели и активация синаптической передачи.
В зависимости от избирательности действия препаратов на отдельные нейромедиаторы выделяют несколько групп ИОЗ: а) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС); б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН); в) ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗНС) и др.
Представители третьего подкласса антидепрессантов – препараты со смешанным механизмом действия – оказывают тормозное влияние как на ферментативное разрушение моноаминов, на их нейрональный захват, так и на другие нейронные и нейрохимические механизмы.
В связи с чрезвычайной важностью проблемы борьбы с депрессивными состояниями в последние годы ведется поиск новых групп препаратов, действие которых не ограничивается вышеуказанными механизмами (ингибированием МАО и обратного захвата моноаминов). Так, предлагаются вещества – стимуляторы соответствующих рецепторов постсинаптической мембраны, блокаторы пресинаптических рецепторов, холинолитики, препараты, действующие на гипоталамо-гипофизарную систему (антагонисты глюкокортикоидов, ингибиторы синтеза кортизола, антагонисты рецепторов кортикотропин-рилизинг-фактора), антагонисты Р-субстанции и др. В стадии разработки и апробации находятся антидепрессанты внутриклеточного действия (влияние на вторичные мессенджеры). Дискуссионным на сегодняшний день является лечение депрессий тиреоидными гормонами.
Кроме «типичных» антидепрессантов, некоторые клиницисты выделяют в отдельные группы тимонейролептики, антидепрессанты с седативным и стимулирующим компонентами действия, антидепрессанты – нормотимики (соли лития, блокаторы кальциевых каналов и др.
4.6.2. Классификация и основные представители антидепрессантов
Ввиду поистине огромного количества используемых на сегодняшний день препаратов антидепрессивного действия, детальная их классификация чрезвычайно затруднена. Поэтому имеет смысл представить эту классификацию в виде следующей развернутой таблицы (табл. 8).
Таблица 8
Фармакодинамическая классификация антидепрессантов и средств с тимоаналептическими и психостимулирующими свойствами
| I. Блокаторы путей метаболического разрушения моноаминов (ИМАО) | ||||||||||||
| Ингибиторы МАО необратимого действия | Ингибиторы МАО обратимого действия | |||||||||||
| Избирательные (МАО А) | Избирательные (МАО В) | Неизбирательные (МАО А и В) | Избирательные (МАО А) | Неизбирательные (МАО А и В) | ||||||||
| - клоргилин - гармин - гармалин - базинаприн | - паргилин - депренил | - ниаламид - фенелзин -транилципромин - изокарбоксазид | - пиразидол - моклобемид - толоксатон - брофаромин - тетриндол - бефол - амифламин -бефлоксатон | - кароксазон - инказан - индопан - сиднофен - цимоксатон | ||||||||
| II. Блокаторы обратного (пресинаптического) захвата моноаминов (ИОЗ) | ||||||||||||
| Преимущественно НА | Преимущественно СТ | Смешанного типа (НА + СТ) | Преимущественно ДА | |||||||||
| - дезипрамин - мапротилин - протриптилин - амоксапин - нортриптилин - оксапротилин - лофепрамин - томоксетин - пизоксетин - кинупрамин - диметакрин - дибензепин - досулепин - фторацизин - тандамин - лорталамин - бензоксазоцин | - пароксетин - циталопрам - сертралин - флуоксетин - флуваксамин - алапроклат - ифоксетин - фемокситин - медифоксамин - тразодон | - кломипрамин - амитриптилин - имипрамин - мелитрацен - венлафаксин - бутриптилин - доксепин - мидалципран - кловоксамин - дулоксетин | - номифензин - диклофензин - аминептин - бупропион - тразиум эзилат - минаприн | |||||||||
| III. Прямые стимуляторы рецепторов постсинаптической мембраны | ||||||||||||
| Норадренергические | Серотонинергические | Дофаминергические | ГАМК-ергические | |||||||||
| - йохимбин - вилоксазин - бефуралин - клонидин - сальбутамол - клембутерол - пролинтан - сиднокарб | - l-триптофан - 5-окситриптофан - фенфлурамин - дексфенфлурамин - флезиноксан - ипсапирон - гепирон - тандоспирон | - l-тирозин - леводопа (мадопар) - фенилаланин - пирибедил - бромкриптин - фипексид - роксиндол - пипрадол - амфетамины | - прогабид - фенгабин - зометапин - оксилидин | |||||||||
| IV. Препараты с другими механизмами действия | ||||||||||||
| Блокаторы СТ-рецепторов | Блокаторы ДА-рецепторов (тимонейро-лептики) | Холинолитики | Препараты, оказывающие действие на опиатные рецепторы | Нейромета-болические стимуляторы с тимо-аналептическими свойствами | ||||||||
| - ципрогептадин - ритансерин - миансерин - миртазапин - нефазадон - данитрацен - азафен - тримипрамин | - хлорпротиксен -левомепромазин - флупентиксол - локсапин - флуперлапин - сульпирид - карпипрамин - карбидин - клокапрамин - метофеназин - пимозид | - тофенацин - бипередин - тригексифенидил - орфенадрин | - бупренорфин - - дезтирозин-γ- эндорфин - - синтетические тиролиберины - каптоприл - метирапон - кетоконазол - эбиратид - местеролон | - мефексамид - меклофен-оксат - эксифон - бифемелан - инделоксазин | ||||||||
| V. Антидепрессанты со слабо изученным механизмом действия | ||||||||||||
| - минаприн - бинедалпин - соли лития - иприндол - ролипрам - верапамил - метапрамин - цефедрин - дилтиазем и др.. | ||||||||||||
4.6.3. Особенности действия различных антидепрессантов
Особенности химического строения и конкретные нейрохимические механизмы действия различных антидепрессантов в значительной мере определяют и особенности их фармакологического действия. Так, у некоторых антидепрессантов тимолептический эффект сочетается со стимулирующим действием (ниаламид, моклобемид, бупропион, флуоксетин, дезипрамин, имипрамин, имизин, анафранил, нортриптилин), а у других больше выражен седативный компонент (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, амоксапин, миансерин, протиаден, азафен, фторацизин). Большое число препаратов обладают сбалансированным действием (мапротилин, досулепин, пиразидол, кломипрамин, сертралин, пароксетин).
Кроме того, некоторые антидепрессанты могут оказывать побочное действие, сходное с влиянием представителей других классов психотропных препаратов. Так, у мапротилина антидепрессивное действие сочетается с анксиолитическим и седативным эффектами. Пиразидол влияет не только на симптомы депрессии, но оказывает также ноотропное действие, улучшая когнитивные функции ЦНС.