Высота стояния верхушек легких:
| Слева | Справа | |
| Спереди | 5 см | 5 см |
| Сзади | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Поля Кренига:
Справа 4 см
Слева 5 см
Аускультация легких:
Дыхание везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения и брюшной полости:
Язык влажный, розовый с белым налетом ближе к корню. Десны без припухлости, не кровоточат, небо влажное розовое, без припухлости.
Живот симметрично участвует в акте дыхания. Форма округлая, вздутия и грыжи нет. Перистальтика визуально не определяется.
При поверхностной пальпации болезненности и зон повышенной чувствительности в подложечной области, в подреберьях, в околопупочной и подвздошной области не выявлено.
Глубокая пальпация затруднена из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Перкуторно наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется.
Размеры печени по Курлову: 10х8х8. Печень не выступает из-под края рёберной дуги, безболезненна, консистенция не уплотненная. Пульсация не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно не определяется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Почки не пальпируются. Пальпация безболезненна. Поколачивание по поясничной области с двух сторон безболезненное.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на подъемы давления до 180/90 – 200/100, головные боли, возникающие к вечеру и при стрессовых ситуациях, периодически возникающие боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки, длящиеся 20-25 минут после прекращения нагрузки и купирующиеся самостоятельно; с учетом данных анамнеза жизни: отец пациента умер от заболевания сердца, сам больной до 50 лет в течение 30 лет курил, имеет в анамнезе два инфаркта, что может свидетельствовать о наличии атеросклероза; на основании данных объективного исследования: пациент имеет ожирение II степени, при пальпации сердца верхушечный толчок «куполообразный», ослабление первого тона над верхушкой сердца, что может свидетельствовать о дилатации левого желудочка, акцент второго тона над аортой, что может свидетельствовать о гипертрофии левого желудочка, можно поставить предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь II стадии умеренный риск. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. Первый инфаркт миокарда — апрель 2007 года. Второй инфаркт миокарда — 17.07.2008г.
План обследования больного
Для постановки окончательного диагноза и проведения дифференциального диагноза рекомендуется выполнить следующие исследования:
Клинический анализ крови с целью выявить воспалительные изменения лейкоцитарной формулы, изменения гемоглобина, количество форменных элементов крови.
Биохимический анализ крови с целью выявить изменения показателей холестерина, общего белка, глюкозы, билирубина, электролитов, АЛТ, АСТ, КФК, АЧТВ и протромбиновый индекс.
Рентгенография грудного отдела позвоночника с целью выявления остеохондроза.
ФГДС, рентгенография брюшной полости с целью диагностики язвы желудка.
Проба Реберга для оценки клубочковой фильтрации
УЗИ органов малого таза с целью установления причины затруднения мочеиспускания.
Электрокардиография для выявления изменений сердечного ритма.
Эхокардиография для выявления изменений сердечной стенки.
Суточное кардиомониторирование для выявления изменений сердечного ритма и втечение дня при обыкновенной для пациента нагрузке.
Допплерография с целью исследования кровотока в сосудах.
Заключение ультразвукового исследования.
Левая почка 134х54 мм, правая почка 130х52. Контуры ровные, паренхима 16-12 мм, эхогенность не изменена, синус неоднородный, чашечки по
4-5мм .Надпочечники не увеличены.
Печень на 1 см выступает из-под края рёберной дуги, структура однородная. мелкозернистая, эхогенность умеренно повышена. Воротная вена 10 мм, селезеночная 7 мм, холедох 4 мм. Желчны пузырь 55х24 мм, стенки умеренно уплотнены. Конкременты не найдены.Поджелудочная железа 26х18х24 мм, контуры ровные, структура однородная, мелкозернистая, эхогенность умеренно повышена, Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена.Плевральные синусы свободны.Жидкость в брюшной полости не найдена.Забрюшинные лимфоузлы не увеличены.
Заключение эхокардиографии.
Увеличение полости левого предсердия, левый желудочек на верхней границе нормы. Правые камеры не расширены. Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка.
Фиброзные изменения миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Зоны нарушения локальной сократимости миокарда отчётливо не выявлены.
Атеросклероз аорты.
Умеренный кальциноз фиброзных колец и оснований створок митрального и аортального клапанов, раскрытие створок достаточное.
В «D» режиме с использованием ЦДК, PW, CW
-митральная регургитация 1ст.
-аортальная регургитация 0-1ст.
-трикуспидальная регургитация 1ст.
Легочная артерия и нижняя полая вена не расширены, коллабирование НПВ на вдохе достаточное (более 50%). Расчётное систолическое давление в легочной артерии в пределах должных величин.
Регидный тип диастолического наполнения левого желудочка.
Общая сократительная способность сердца сохранена.
Без отрицательной динамики по сравнению с ЭХОКГ от 11.10.07г.
Заключение компьютерной томографии грудной клетки.
Легочные поля правильной формы, обычной плотности. Легочный рисунок не деформирован. Участков патологической плотности в лёгких не выявлено. Крупные бронхи хорошо прослеживаются, правильной формы. Сердце и крупные сосуды нормальных размеров, обычно расположены. Корни структурны, увеличенных лимфоузлов в средостении не выявлено. Плевральные синусы свободны, жидкости в плевральных полостях нет.
Травматических и деструктивных изменений в ребрах, позвонках и лопатках не выявлено. Определяется релаксация левой половины купола диафрагмы.
Патологических изменений в органах грудной полости не выявлено.
Заключение электрокардиографии.
Синусовый ритм.
Гипертрофия левого предсердия.
Неспецифическое изменение ST-T.
По сравнению с ЭКГ от 30.07.08г. без изменений.
Заключение суточного кардиомониторирования.
Динамика ЧСС без особенностей. Снижение ЧСС ночью в пределах нормы.
Клинический анализ крови
| Результат | Норма | |
| Гемоглобин | 139 | 130-160 г/л |
| Эритроциты | 5,2 | 4,0-5,0 10 12/л |
| Цветовой показатель | 0,86 | 0,85-1,05 |
| Тромбоциты | 271,8 | 180-320 10 9/л |
| Лейкоциты | 8,1 | 4,0-9,0 10 9/л |
| Нейтрофилы палочкоядерные | 7 | 1-6% |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 49 | 47-72% |
| Эозинофилы | 3 | 0,5-5% |
| Лимфоциты | 33 | 16-37% |
| Моноциты | 8 | 3-11% |
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | 18 | 2-10 мм/ч |
Биохимическое исследование крови.
| Наименование анализа | Результат | Норма |
| Общий белок | 78 | 65-86 г/л |
| Мочевина | 4,5 | 1,7-8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 0,089 | 0,044-0,115 ммоль/л |
| Билирубин общий | 15,2 | До 17,0 ммоль/л |
| Холестерин общий | 5,9 | 3,6-6,5 |
| Калий | 4,2 | 3,5-6,0 ммоль/л |
| Натрий | 138 | 136-145 ммоль/л |
| Кальций ионизированный | 1,25 | 0,9-1,3 ммоль/л |
| АЛТ | 26 | До 41 Е/л |
| АСТ | 23 | До 38 Е/л |
| ЛДГ общ. | 429 | 225-450 Е/л |
| КК (КФК) | 83 | 23-140 Е/л |
| КК-МВ | 9 | < 25 Е/л |
| Глюкоза | 5,9 | 3,3-6,5 моль/л |
| Протромбиновый индекс | 95% | 30-105% |
Дифференциальный диагноз
Одним из ведущих симптомов данного заболевания являются боли в области сердца. Такие боли могут возникать также при остеохондрозе грудного отдела позвоночника и при язве желудка.
Боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) могут возникать при остеохондрозе грудного отдела позвоночника в результате воспалительного процесса межпозвоночного диска. Такие боли не связаны с физической нагрузкой, не вызывают одышку, не купируются нистросодержащими препаратами, могут длиться несколько часов и зависят от положения тела.
По данным объективного осмотра остеохондроз отсутствует. Необходимо провести рентгенографию грудного отдела позвоночника.
У пациента боли купируются нитросорбидом и возникают во время физической нагрузки, длятся до 25 минут без приёма медикаментов.
Боли в области сердца (в левой половине грудной клетки) сжимающего прожигающего характера могут возникать при прободении язвы желудка. Кинжальные боли связаны с приёмом пищи, могут купироваться приёмом пищи, соды, препаратов белладонны, горячей грелки. Также может быть диспепсический синдром, включающий в себя рвоту, тошноту, отрыжку и изжогу. Необходимо провести исследования: ФГДС, рентгенографию брюшной полости.
У пациента боли не связаны с приёмом пищи (связаны с физической нагрузкой). Боли длятся не более 25 минут и купируются в течение 3 минут
приёмом нитроглицерина.
Симптоматика диспепсического синдрома отсутствует.
Лечение ИБС. Стенокардии II ф.к. и гипертонии 2 стадии.