Кафедра факультетской терапии
с курсом интервенционной кардиологии
Зав. Кафедрой доктор медицинских наук,
профессор Болдуева С.А.
Преподаватель
Доцент Беляева Е.Л.
История болезни
Герасименко Н.В.
Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II ф.к.
Постинфарктный кардиосклероз.
Гипертоническая болезнь II стадии, умеренный риск.
Стентирование левой огибающей ветви коронарной артерии от 07.08.2007
Куратор:
Студент 432 гр.
Кузьмин Д.О.
Паспортные данные
Ф.И.О.: Герасименко Николай Викторович
Пол: мужской
Возраст: 51 год
Семейное положение: женат
Образование: среднее специальное
Профессия: слесарь механосборочных работ в НИИФГУП.
Домашний адрес: г.Санкт-Петербург, ул.Полевая д.5, кв.167
Дата поступления: 22.08.2008г.
Дата выписки: 04.09.2008г.
Жалобы
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на головные боли слабой и средней силы распирающего характера, возникающие после физической нагрузки и вечером. Также предъявляет жалобы на инспираторную одышку после физической нагрузки.
Жалобы на момент поступления в стационар: боли сжимающего характера за грудиной, иррадиирущие в левую лопатку и вверх, возникающие во время физической нагрузки и длящиеся 20-25 минут после нагрузки. Боли купируются нитроглицерином. Подъем артериального давления до 190/100 мм рт. ст.
Затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойное отделяемое из носовой полости.
Опрос по системам
Жалоб на боли в области сердца (за грудиной и в левой половине грудной клетки), одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца нет, отёки на ногах отрицает.
Предъявляет жалобы на сухой кашель, без мокроты. Затруднение носового дыхания, заложенность носа, гнойное отделяемое из носовой полости.
Одышку, боли в грудной клетке отрицает.
Боли в животе, нарушения аппетита, тошноту, рвоту, диарею, отрыжку, изжогу, изменения частоты и характера стула отрицает. Стул один раз в сутки, 4 балла по Бристольской шкале.
Боли при мочеиспускании отрицает. Отмечает лёгкое затруднение мочеиспускания. Отмечает боли в поясничной области, появляющиеся к вечеру, после физической нагрузки. Изменения характера (цвета, мутности) мочи отрицает. Один раз за ночь встаёт помочиться. Преобладает дневной диурез.
За последние два года сильно снизилась работоспособность (ИБС, инфаркт миокарда). Раздражительность отрицает, настроение хорошее. Засыпает легко, сон спокойный, просыпается легко. К использованию снотворных и наркотиков не прибегает.
Анамнез заболевания.
В 2003 году заметил повышение давления до 180/100 – 200/100 мм.рт.ст. Рабочее АД — 140/80 мм рт.ст. Лечился самостоятельно препаратом эналоприл.
В 2006 году пришел в поликлинику для прохождения плановой диспансеризации, где и было зафиксировано повышение давления. Пациенту прописан эналаприл, без отрыва от работы прошел курс лечения капельным вливанием препарата (назвать затрудняется).
Во время очередной диспансеризации (апрель 2007г.) на ЭКГ были обнаружены признаки перенесенного инфаркта миокарда
17.07.2007г. — второй инфаркт миокарда. Госпитализирован в больницу
№ 33. Пациент бросил курить. Переведен с работы сварщика на работу слесаря механосборочных работ.
07.08.2007г. — выолнено стентирование левой огибающей ветви коронарной артерии в Клинической больнице № 122 им. Соколова.
15.08.2008 — обратился в поликлинику № 3 с жалобами на боли сжимающего характера в левой половине грудной клетки, отдающие в левую лопатку и вверх, появляющиеся во время физической нагрузки. Был выписан курс приёма препарата Энап (20 мг в день однократно).
22.08.2008 — плановая госпитализация в клиническую больницу № 122 им. Соколова.
30.08.2008 — выполнена пункция и промывания верхнечелюстных пазух в связи с двусторонним гайморитом. Установлены дренажи.
Анамнез жизни.
Краткие биографические данные:
Родился в 1957 году в Украине, в г.Шистка Донецкой области. В семье первый ребенок, всего четверо. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в школу пошел с 7 лет. С 1976 по 1977 год служил в армии, в пограничных войсках. После армии работал химаппаратчиком. Образование среднее специальное. В 21 год женился. В 1978 году переехал в г. Выборг. В 1981 году родилась дочь. В 1989 году переехал в г. Металлострой Ленинградской области.
Жилищные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное, 3 раза в день, домашней пищей, горячую пищу употребляет 2 раза в день. Физическая активность минимальная.
Перенесенные заболевания:
В детстве болел ангиной, в 5 лет перенес двустороннюю пневмонию.
Перелом руки.
Производственная травма правой голени в 2006 году — рцбец 4,5 см. Нагноение раны. Госпитализирован в Городскую больницу № 14.
Дальнозоркость. Правый глаз +1,5 дптр, левый глаз +1,5 дптр. Очками пользуется только для чтения.
Привычные интоксикации: Курил в течение 30 лет, в 2007 году, после второго инфаркта бросил. Употребление алкоголя примерно раз в неделю в малых количествах.
Наследственность: отец умер от заболевания сердца, мать умерла от гангрены правой руки.
Семейная жизнь: женился в 1978 году. В 1981 родилась дочь. Дочь здорова.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыль, пыльцу растений, шерсть животных в виде вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и других проявлений отрицает.
Эпидемиологический анамнез: перенесённые желтухи, гепатит, туберкулёз, сифилис, гонорею, тифы отрицает. Гематотрансфузии отрицает. Выезд за пределы Ленинградской области за последние 6 месяцев отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. В 2007 году сделана прививка от гриппа.
Страховой анамнез: работает слесарем механосборочных работ с 08.2007 НИИФГУП. До этого работал сварщиком там же с 1989 года. Больничный лист с 15.08.2008 (поликлиника №3 при НИИФА).
Данные объективного исследования больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение правильное. Тип конституции: гиперстеник. Рост 172 см, вес 114 кг. Индекс массы тела 37,65.
Кожные покровы обычного цвета, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Оволосение по мужскому типу.
Ногти розовые, правильной формы, ломкие. Рубец на коже правой голени 4,5 см в длину – след от производственной травмы. Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, складка на пупке 8 см. Отёков не наблюдается.
Лимфатические узлы: затылочные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, задние шейные, надключичные, локтевые, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Зев ярко-розового цвета, миндалины чуть увеличены в размерах.
Щитовидная железа визуально не определяется, пальпация безболезненна. Экзофтальма нет.
Мышечная система развита хорошо, тонус снижен.
Движения во всех суставах в полном объеме. Деформации суставов нет, припухлость и болезненность при пальпации не наблюдается.
Система органов кровообращения:
Пульс ритмичный, полный, твердый, большой, медленный, симметричный.
Набухания шейных вен нет, венозные коллатерали брюшной и грудной стенки не наблюдается, варикозного расширения вен нижних конечностей не наблюдается.
Артериальное давление на левой руке 145/90, на правой руке 145/90.
Сердечный толчок визуально не определяется, сердечный горб отсутствует.
Верхушечный толчок сильный, разлитой, «куполообразный», диаметр 3,5 см, находится на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis в пятом межреберье. Эпигастральная и ретростернальная пульсация не определяются. Диастолическое дрожание отсутствует.
Данные перкуссии сердца: граница относительной сердечной тупости:
правая — 5 межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины;
верхняя — середина 3 ребра;
левая — на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra
Граница абсолютной сердечной тупости:
правая — по левому краю грудины в 4 межреберье;
верхняя — нижний край 4 ребра справа;
левая — на 2 см. кнаружи от l. medioclavicularis sinistra
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
Данные аускультации сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные.
На верхушке сердца первый тон громче и продолжительнее второго.
Выслушивается систолический шум.
Над атриовентрикулярным клапаном первый тон громче второго. Первый тон громкий и продолжительный. Второй короткий и тихий.
Над легочной артерией 2 тон громче первого.
Над аортальным клапаном акцент второго тона.
В точке Боткина 2 тон преобладает над первым, слышен систолический шум.
Систолический шум на сонные артерии не проводится.
Система органов дыхания:
Деформации и асимметрии грудной клетки не наблюдается. Тип дыхания смешанный, больше брюшной. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, ЧДД – 14/мин.
При пальпации рёбер, грудины и межреберий припухлости, деформации болезненности не выявлено – пальпация затруднена из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. Голосовое дрожание передней, боковой и задней поверхности грудной клетки равномерно ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких:
| Линия | Справа | Слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | — |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | — |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Характер перкуторного тона одинаков в симметричных участках грудной клетки.