Таким образом, практикующий дерматокосметолог может встретиться с проявлениями герпес-вирусной инфекции в различных ее вариантах. Пациенты могут обращаться с целью коррекции постгерпетических изменений кожи: неглубоких мелких рубчиков, пигментных пятен, плотного хронического отека в области губы и/или периорбитальной области. Поэтому прежде чем обсуждать вопросы косметологических процедур, необходимо тщательно собрать анамнез, узнать, какие симптомы предшествовали данным изменениям на коже, сопровождались ли они субъективными ощущениями, диагностировалась ли когда-нибудь у пациента вирусная инфекция и какое лечение назначалось по этому поводу. Выяснение герпетического анамнеза является очень важным моментом, т.к. проведение косметологических процедур, и в особенности проходящих с нарушением целостности эпидермиса и дермы, может вызвать рецидив герпетической инфекции. Следует также помнить, что абсолютным противопоказанием к инвазивной дерматокосметологии является наличие активных проявлений вирусных инфекций. Особого внимания заслуживают абортивные и атипичные формы ПГ, которые, к сожалению, бывает очень трудно диагностировать. Следует помнить, что к обострению латентно протекающей герпетической инфекции нередко приводят процедуры татуажа, перманентного макияжа, мезотерапии, механической и лазерной дермабразии, срединного химического пилинга, контурной пластики и др. (рис. 1). Любая инвазивная методика, будучи травмой кожи, является стрессом, который оказывает дополнительное негативное действие на состояние противоинфекционного иммунитета. Активация вирусов возможна даже в случаях интактной кожи на фоне длительной ремиссии хронической инфекции под влиянием агрессивных косметологических вмешательств. Так, при проведении татуажа и дермабразии обрабатываемая зона представляет собой сплошную раневую поверхность. Развивающийся после этих процедур герпес относится к так называемому «раневому» герпесу, течение которого отличается затяжным характером и наиболее трудно купируется.
Распространение герпетических высыпаний по травмированной поверхности кожи нередко сопровождается присоединением вторичной инфекции. Это может закончиться пигментацией или рубцовой атрофией, т.е. нежелательными послеоперационными осложнениями, что сводит на нет ожидаемые результаты от проводимых косметических манипуляций. По данным зарубежных авторов, инфекционные осложнения после лазерной шлифовки составляют около 5%, а у пациентов с рецидивирующим герпесом риск подобных осложнений при проведении феноловых пилингов, лазерной шлифовки кожи, дермабразии составляет примерно 50%, т.е. оценивается как крайне высокий [11–14].
Поэтому с учетом вышеперечисленных обстоятельств пациентам перед инвазивными процедурами рекомендуется проводить противовирусную терапию в профилактических целях. Дерматокосметолог, планирующий проведение эстетической процедуры, связанной с механическим, химическим или термическим повреждением кожи и слизистых, обязан предпринимать профилактические меры, особенно в случаях отягощенного герпетического анамнеза. Поэтому оправданно назначение противогерпетических препаратов системного и местного действия до, после, а иногда и во время косметологических процедур, в зависимости от ситуации [2, 14].
Согласно различным исследованиям, многие формы вирусных инфекций хорошо поддаются местному лечению, причем зачастую топическое применение противовирусных препаратов более эффективно, чем системное, поскольку обеспечивает более высокую концентрацию действующего вещества непосредственно в очаге инфекции без токсического воздействия на организм в целом.
Учитывая вышеизложенное, наибольший интерес, на наш взгляд, представляет крем рибавирина (Девирс, фармацевтическая компания «Вертекс»), активное вещество которого относится к противовирусным средствам прямого действия. Рибавирин (1-D-рибофуранозил-1-Н-1, 2, 4-триазол-3-карбоксамид) – синтетический аналог гуанозина с выраженным прямым противовирусным действием. Это нуклеозидное производное отличается широким спектром противовирусного действия и выраженной эффективностью при заболеваниях, вызываемых различными ДНК- и РНК-содержащими вирусами. Наиболее чувствительными к Девирсу ДНК-содержащими вирусами являются: ВПГ-вирусы и вирусы ветряной оспы. Важно, что препарат, обладая мощной противовирусной активностью в очаге поражения, не оказывает резорбтивного действия и селективно ингибирует синтез вирусного генома, не подавляя синтез ДНК в нормально функционирующих клетках [15].
Противовирусный эффект препарата Девирс обусловлен тем, что действующее вещество рибавирин обладает тройным механизмом действия, оказывая влияние на несколько этапов репродукции вируса, что способствует активному подавлению цикла развития вируса в очаге поражения:
ингибирует фермент инозин-монофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ), сокращая пул гуанозина, и тем самым опосредованно подавляет синтез ДНК и РНК-вирусов;
влияет на системный и локальный иммунный ответ, в т.ч. на пролиферацию митоген- и антиген-активированных Т- и В-лимфоцитов, индуцирует переход иммунного ответа Th2 типа в Th1 тип, увеличивает содержание IL-2, TNFα, IFNγ, индуцируя противовирусный клеточно-опосредованный иммунный ответ. Это ведет к запуску цитотоксической реакции и гибели клеток, инфицированных вирусом, при этом рибавирин блокирует подтип Th2 иммунного ответа, который ассоциируется с персистенцией вируса в организме и может представлять собой механизм ускользания вируса от иммунного ответа хозяина;
вызывает летальные мутации в ДНК вируса, индуцируя продукцию дефектных частиц вируса герпеса с последующим снижением патогенности вируса [15].
Использование топического средства – 7, 5% крема рибавирина в терапии и профилактике герпетической инфекции патогенетически обоснованно. Доказательством этому служат проведенные исследования состояния местного иммунитета в местах традиционных высыпаний, а также изучение биологии вируса при формировании везикул. Клиническая эффективность местной терапии герпетической инфекции 7, 5% кремом рибавирина показана в ряде международных и отечественных исследований.
Так, клиническое исследование, проведенное в Италии M. Marcheesi и соавт., показало высокую эффективность наружного применения 7, 5% крема рибавирина у пациентов с генитальным герпесом. Аппликации препарата осуществлялись на кожу и слизистые оболочки, пораженные инфекцией. Практически у 35% пациентов отмечалось снижение выраженности зуда и болевого синдрома на 10–14-й день лечения, 23% больных отмечали появление корочек, свидетельствующих о заживлении. Однако авторы отмечают, что наибольший эффект от лечения наблюдался у пациентов, применявших комбинированную терапию (системный и топический рибавирин) – снижение выраженности зуда и болевого синдрома – у 63%, формирование поствезикулезных корочек – у 58% на 8–9-е сут. В то же время авторы подчеркивают целесообразность назначения крема рибавирина в качестве монотерапии, особенно при лечении малораспространенных герпетических поражений [16].
В исследовании, проведенном отечественными специалистами, 7, 5% крем рибавирина назначался 30 небеременным женщинам в возрасте от 19 до 62 лет, имеющим эпизод рецидива генитального герпеса [28] или впервые выявленный генитальный герпес [2]. Диагноз пациенткам был установлен на основании клинической картины (характерные высыпания, зуд, жжение, болезненность в очагах поражения), анамнеза и лабораторных показателей (определение IgM, IgG в плазме крови и ДНК вируса при помощи ПЦР). У пациенток также наблюдалось снижение ДИКЖ (в среднем 17±5, 1 балла). Всем женщинам был назначен препарат ацикловир (200 мг/ 5 раз/сут. в течение 7 дней) и 7, 5% рибавирин крем на очаги поражения 5 раз/сут. – 7 дней. После проведенного курса терапии при объективном исследовании было установлено отсутствие у всех больных герпетических везикул и эрозий. У 19 женщин отмечалась умеренно выраженная эритема, у 11 – поверхность кожи не отличалась от здоровой, 3 (9, 9%) женщины на фоне эритемы имели единичные корочки. Зуд, болезненность, жжение регрессировали полностью. У пациенток была выявлена положительная динамика показателей ДИКЖ (этот показатель составил 7±3, 3), а также нормализация лабораторных показателей [17].
Клиническое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в Дерматологическом центре Пасхи, у 60 пациентов обоего пола продемонстрировало высокую эффективность сочетанного применения рибавирина при приеме per os (капсулы) и per cutis (7, 5% крем) по сравнению с плацебо при лечении постгерпетической невралгии, являющейся нередким осложнением опоясывающегося герпеса (20% больных). В данном исследовании было продемонстрировано, что применение топического и системного рибавирина приводило к статистически достоверному уменьшению интенсивности болевого синдрома более чем в 5 раз по сравнению с плацебо [18].
В другом исследовании 7, 5% крем рибавирина назначался в качестве монотерапии 5 раз/сут. на пораженные участки кожи и слизистых оболочек у пациенток с рецидивирующим генитальным герпесом. Всего было обследовано и пролечено 17 женщин в возрасте от 17 до 45 лет. Диагноз герпетической инфекции у всех пациенток был подтвержден методом ПЦР. Эффективность терапии оценивалась по влиянию на динамику текущего рецидива. У 14 больных наблюдалось сокращение длительности рецидива до 2–4 дней, у 2 женщин – до 5–7 дней, у одной пациентки препарат оказался неэффективен и ей было назначено другое лечение. В целом, пациентами было отмечено быстрое исчезновение субъективных ощущений в виде зуда и жжения, а также ускорение процессов эпителизации по сравнению с предыдущими периодами обострения. Побочных эффектов при использовании рибавирин крема выявлено не было [7].