Не менш складний період видужування, коли у хворого повинна настати компенсація або примирення з дефектом, який виник з цим новим положенням в сім’ї, суспільстві.
Підхід до стану хвороби на основі цілісного розуміння організму завжди враховує складні взаємовідношення, які інсують між психічним станом людини, настоєм сприяйняття оточуючого світу, поведінка і плани. Затяжне соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками знаходитись в стаціанарі, "особливе положення хворого", в деяких випадках призведе до зміни особистості у вигляді патологічного розвитку, при якому виникають риси характеру, раніше не властиві цій людині. Ці риси характеру можуть перешкоджати або утруднювати лікування, призводити до інвалідності, створювати конфлікти в лікувальних закладах, викликати негативне становлення оточуючих. При зростаючій інтоксикації у хворих порушеється сон, апетит, з’являється роздратованість, підвищена вразливість, плаксивість. Сон поверхневий, світло, шум, розмови стають неприємними. На фоні астенічних симптомів (дратлива слабкість) іноді з’являються нав’язливі страхи за своє здоров’я або не властиві раніше істеричні реакції. Деякі хвороби супроводжуються станом депресії - це з проявів такою захворювання як виразковий коліт. Варажність і якість змін психічної діяльності при соматичному захворюванні залежать від багатьох причин, в першу чергу від природи самого захворювання, яке впливає воно прямо або посередньо на мозкову діяльність; від типу протікання, гостроти розвитку хвороби. Так, при гострому і бурхливому початку, наявності вираженій інтоксикації спостерагіються порушення, які досягають запаморочення свідомості, при повільному, підгострому, хронічному протіканні частіше – невротичні симптоми, яким характерні гострота, виражність хвробливих переживань, яскравість, образність останніх, хвороблива уява, підсилена фіксація на тлумаченні змінного самопочуття, внутрішнього дискомфорта, охопленість хвилюванням за своє майбутнє, збереженість критики, тобто розуміння цих порушень як хворобливих. Невротичні порушення мають часовий зв’язок з попередньою травмою і конфліктом. Зміст хворобливих хвилювань часто пов’язаний з формулою психотравмуючої обставини. В гострому періоді розвитку хвороби - порушення свідомості і астенічні симптоми, потім можуть спостерігатись зміни характера, особистості, психоорганічні симптоми, астенія. Важлиіу роль в зміні психічної діяльності соматиного хворого відіграють реактивність організму, його звичні форми реагування на оточуючі події.
Реакція особистості на соматичну хворобу може мати патомологічний характер або виявлятись психічно адекватими сприйнятними факту хвороби. Нервово-психічні порушення при соматичних захворюваннях звичайно складаються з психічних соматичних порушень, з реакції особистості на хворобу. Реакція особисті на хворобу заледижить від гостроти і темпу розвитку захворювання, уявлення про нього у самого хворого, характера лікування і психотерапевтичного оточення, особстості хворого, відношщення до хвороби родічів, співробітників.
По Рохліну Л.Л. існують різноманітні варіанти відношення до хвороби, в цілому визначені особливості особистості: астенодепресивний, психоастенічний, іпохондричний, істеричний, ейфорично-анозогнозичний.
При астенодепресивному варінті - емоційна нестійкість, нетерпимість до подразнювачів, послабдення спонукання до тривожності. Такий стан сприяє неправильному відношенню до хвороби, сприйняттю в сумеречних відтінках усіх подій, що звичайно несприятливо впрливає на перебіг захворювання і знижує успіх луківання.
Психоастенічний варіант - хворий переповнений переконанням в найліпшому результаті, чекає тяжких неаслідків, постійно задає питання, ходить від одного лікаря до іншого, принадує симптоми хвороби, які були у рідних, знайомих, знаходить їх ознаки у себе.
В іпохіндричному варіанті менш виявлена тривога і сумніви, а більше переконання в наявності хвороби.
При істеричному варіанті все оцінюється з перебільшенням. Надто ємоційні, схильні до фантазій особистості, начабто "живуть" хворобою, надають ій значення надхвичайності, особибливого, неповторного страждання. Вони потребують до себе підвищеної уваги, звинувачують оточуючих в нерозумінні, недостаньому співчутті до їх страждань.
Ейфорично-анозогнозичний варіант - неувага до свого здоров’я, заперечення хвороби, відмова від досліджень і медичних призначень.
На реакцію особистості і підтримку цієї реакції впливають:
1) характер діагнозу;
2) зміна фізинчної повноціності і зовнішності;
3) зміна положення в сім’ї, суспільстві;
4) життєві обмеження, позбавлення, пов’язані з хворобою;
5) необхідність лікуватись, операції.
На поведінку і реакцію хворого під час хвороби перш за все впливає структура особистості до хвороби. Багато авторів вважають, що адекватість реакції залежить від ступеня зрілості особистості і її унстеоектуальних можливостей. Так у інфатильних, незрілих особистостей з рисами дитячності, часті витіснення і заперечення хвороби або "втеча у хворобу". У астенічних, тривожних людей дуже важливі захворювання викликають бурхливу реакцію тривоги, хвилювання з наступними депресивно-іпохондричними і стійкими порушеннями. Реакція на хворобу залежить від віку хворого. Тобто, реакція особистості різні, від повного ігнорування хвороби до трагічного сприяняття, "втечі в хворобу" і іпохондриної фіксації. Настроювання індивіда на видужування чи хворобу отримує важливе, якщо не головне, значення для розвитку і протікання різних хвороб.
Так що ж таке психічний розлад та як його відрізнити від банальних переживань з приводу сімейних проблем та подібних ситуацій?
Експерти ВООЗ визначили основні ознаки психічного розладу:
• наявність чіткого психологічного дискомфорту;
• порушення спроможності виконувати певну роботу або навчатися;
• підвищення ризику смерті, страждання або порушення діяльності.
Якої саме тактики має дотримуватися терапевт в цьому разі? Дійсно, лікар у першу чергу повинен виключити у пацієнта соматичне захворювання, включаючи стерті та атипові форми, при використанні всього комплексу клінічних та лабораторно-інструментальних методик. Наявність же будь-якого психічного розладу звичайно можна запідозрити за наступних опосередкованих ознак, коли:
• клінічні симптоми захворювання не схожі на наявні описані соматичні синдроми та захворювання;
• у результаті прискіпливого обстеження не було виявлено патологію внутрішніх органів або вона дійсно не відповідає вираженості скарг, що висуває хворий;
• пацієнт тривало та без особливого ефекту лікувався у багатьох спеціалістів, часто різного фаху;
• пацієнт вимагає численних діагностичних обстежень;
• тимчасове полегшення стану хворого виникає внаслідок нетрадиційних методів лікування або інвазивних терапевтичних втручань;
• відповідь на симптоматичну терапію має суперечливий характер;
• спостерігається схильність до перебільшення тяжкості побічних реакцій на лікарські засоби;
• спостерігається підвищена залежність організму від психогенних впливів;
• з усього арсеналу фармацевтичних засобів найбільш ефективним є застосування психотропних засобів.
Однак, з іншого боку, діагностика психічного розладу у соматичного хворого має бути такою ж позитивною, як і діагностика основного захворювання внутрішніх органів, тобто лікар повинен визначити основні психопатологічні ознаки, їх тип та можливі причини, оцінити ступінь їх патологічного впливу на перебіг та наслідки основного захворювання та провести адекватне комплексне лікування пацієнта з включенням соматотропних та психофармакотропних засобів.
У зв'язку з цим наводимо найпоширеніші соматопсихічні синдроми, які зустрічаються в практиці лікарів-терапевтів.
Клінічні прояви соматопсихічних розладів у клініці внутрішніх хвороб відрізняються широким поліморфізмом, але чітко виділяють 4 клінічні синдроми, які найбільш часто зустрічаються у соматичних хворих – вегетативний, невротичний (або астеноневротичний), тривожний та депресивний.
Соматоформні вегетативні розлади – розлади, що повторюють різноманітні фізичні симптоми функціонального характеру поряд із потребою у повторних обстеженнях, незважаючи на відсутність підстав для таких симптомів. Сюди відносяться:
• дисфункція вегетативної нервової системи (різноманітні алгії, нудота, відрижка, блювання, свербіж шкіри, сенестопатичні розлади – відчуття поколювання, оніміння, «повзання мурашок»);
• помірні коливання артеріального тиску та лабіль-ність пульсу, іпохондричний розлад (постійна знервованість, боязнь захворіти, стійкі думки про наявність «серйозного захворювання», численні скарги, прискіпливе описання відчуттів та переживань, часте відвідування різного роду клінік, зміна лікарів, недовіра до них);
• соматоформна вегетативна дисфункція (полімор-фізм вегетативних симптомів за відсутності органної патології – нейрон-циркуляторна дистонія, диспепсія, аерофагія, гикавка, пілороспазм, психогенний метеоризм, синдром подразненого кишечника, психогенний кашель та задишка, гіпервентиляційний синдром та ін.).
Астеноневротичний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму та особистості соматичного хворого, нарастанням їх безпомічності та відчуттям недостатності соціального захисту. В рамках астеноневротичного синдрому виділяють:
• неврастенію (підвищена збудливість, тривожний сон, соматопатії, зниження настрою, боязнь смерті тощо);
• істерію (зворотні симптоми неврологічних та соматичних захворювань (парези, припадки, алгії, сліпота, глухота, спазми) – театральність, демонстративність);