Анализ тематических доминант как метод диагностики личности пациентов эстетической хирургии
А. Е. Ткаченко, С. А. Тамарченко, Л. Т. Баранская
В последние годы растет интерес к использованию текстовых методик для диагностики личностных расстройств, в частности при проведении исследований методом тематического апперцептивного теста (ТАТ) Г. Мюррея. Интерес вызывает возможность выявления латентных установок особой группы пациентов клиник эстетической хирургии, для которых характерно стремление уклониться от процедуры психодиагностического обследования, скрыть подлинные мотивы, побуждающие к оперативному вмешательству.
Накоплено достаточно данных о неудовлетворенности пациентов результатами успешных операций, но многие эстетические хирурги могут вспомнить случаи, когда результат операции, по вполне объективным причинам совершенно не устраивающий оперировавшего врача, тем не менее полностью удовлетворял пациента [см.: Ткаченко и др., Елькин, 2003]. Таким образом, исследование личностных особенностей пациентов клиник эстетической хирургии необходимо для предотвращения неудовлетворенности как хирургов, которые испытывают дискомфорт в связи с критикой в их адрес и неадекватным отношением к результатам их труда, так и пациентов, переживающих отрицательные эмоции по поводу произведенных физических изменений.
Не подвергая сомнению тот факт, что к эстетической хирургии прибегают «нормальные пациенты», не имеющие личностных нарушений, но объективно нуждающиеся в проведении операций в связи с явными дефектами внешности, в научных исследованиях выявлены те, для которых желаемое хирургическое вмешательство – путь избавления от непереносимых внутренних переживаний дискомфорта, чувства внутренней пустоты, хронической самонедостаточности, отчуждения от самого себя, несоответствия и непригодности для жизни. Стремления пациентов данной группы путем создания физической привлекательности (или ее реконструкции) облегчить социальное взаимодействие, обрести внутренний комфорт и уверенность в себе наряду с некоторыми позитивными изменениями приводит к непредсказуемым результатам. Все это характерно для пациентов с пограничной личностной организацией [см., например: Соколова, 1995; Соколова, Чечельницкая, 2001; Кернберг, 2000; Баранская и др., 2000, и др.].
В отечественной литературе исследование пограничной личностной организации основано на двух ключевых понятиях – пристрастности и смысловой позиции [см.: Соколова, 1989]. Фундамент пограничной личности построен из противоречивых по своему содержанию потребностей. Специфика пограничного сознания конкретизируется и раскрывается через категорию «зависимый стиль личности». Зависимость как системное качество самосознания, в свою очередь, предполагает слабую дифференцированность и специализированность образующих его подсистем – когнитивных и аффективных процессов. Смещенность баланса когнитивно-аффективных взаимодействий в структуре сознания в сторону превалирования последних означает низкий уровень самоидентичности, автономии «я», зависимость самоотношения от оценок значимых «других», низкую способность к саморегуляции аффективного опыта в целом. Таким образом, для пограничной личности мир предстает через призму полюсов «хорошее» – «плохое». Ставшая смыслом подобная позиция – это не что иное как искаженная картина мира и образа «я». Феномены пограничного сознания могут быть поняты как следствие несформированности смысловой диалогической позиции «я» в целостной системе жизнедеятельности субъекта.
Использование понятия «смысловая позиция» делает очевидным возможность привлечения лингвистических категорий для диагностики пограничных личностных расстройств. Другое понятие, связывающее психодиагностический анализ с лингвистикой, – метакоммуникация. По мнению Е. Т. Соколовой и Е. П. Чечельницкой, в этом термине можно выделить два аспекта – межличностный и интрапсихический [см.: Соколова, Чечельницкая, 1997].
Цель психодиагностического общения заключается в выявлении структуры смыслового континуума личности, что может быть рассмотрено в понятии субъектности. Согласно С. В. Никифорову, информационную структуру психического континууума можно представить как связи между моделями среды, фиксирующими данную (текущую) субъектность, и оптимальной средовой моделью, которая выступает в качестве критерия значимости первой [см.: Никифоров, 1993, 20]. В таком случае построение реципиентом (обследуемым) моделей и программ процессов, включающее привлечение необходимых операциональных ресурсов, которыми располагает личность, можно представить как интенциональную структуру психического континуума [см.: Там же]. Вариантом такой модели является структура личностных смыслов, соотносимая с системой установок личности. Форма ее экспликации – эмоционально-смысловая доминанта личности.
Взаимодействие психолога и обследуемого в ситуации психодиагностики с использованием проективных методов ТАТ можно рассматривать как метадиалогическое взаимодействие, если подходить к диалогу с позиций М. М. Бахтина, где диалогические отношения определяются как отношения смысловые. М. М. Бахтин отмечает существующую разницу между так называемым «реальным диалогом», т. е. диалогом как типом речевого поведения, при котором осуществляется обмен репликовыми шагами относительно малого объема, на малом отрезке времени, и потенциальными диалогическими отношениями, присущими высказыванию, обладающему смысловой законченностью [см. об этом: Бахтин, 1979].
Рассказы обследуемых по таблицам ТАТ представляют особый тип диагностического дискурса, отличающийся от «реального диалога» сдедующими чертами: а) со стороны психодиагноста в качестве диалогического шага выступают визуальные стимулы-таблицы, на которых представлены типичные жизненные обстоятельств, со стороны обследуемого – целые тексты (рассказы, составленные по таблицам), т. е. диалогический шаг данного дискурса является комплексныи; б) акцент делается на латентное воздействие, где психопрагматическая функция психодиагностических текстов выступает как доминантная.
Имея некоторые формальные отличия от «реального диалога», рассматриваемый тип дискурса сохраняет принципиальную глубинную диалогическую установку и может быть представлен как метадиалог. Диалогические (репликовые) шаги исследователя представляют собой смысловой конгломерат, составленный из стимулов различной тематической направленности, поэтому на когнитивном уровне дискурс представляет собой род мозаичной структуры, не имеющей причинно-следственных связей при линейном развертывании дискурса по тематическим блокам. Смысловые связи отдельных составляющих дискурса носят функционально-целевой характер. Отсутствие линейной причинно-следственной связи объясняется ориентацией на подсознание обследуемых.
Если в обычном коммуникативном акте текст как опосредующее звено между адресантом и адресатом объединяет в себе когнитивную и прагматическую информацию таким образом, что ни одна из них не является доминирующей в рамках текста и может быть выделена лишь в результате специального анализа, то в психодиагностическом коммуникативном акте когнитивная и прагматическая информации представлены акцентированно. Это объясняется общей целевой направленностью анализируемого дискурса. В динамике развертывания дискурса акценты могут смещаться и изменяться, приводя, казалось бы, к равному присутствию программ. Диагностические пресуппозиции дискурса предполагают выведение прагматической программы на первый план.
Как уже отмечалось выше, отличительной особенностью коммуникации в ситуации предъявления проективных таблиц-стимулов является метакоммуникация одновременно и в интрапсихическом, и в интерперсональном аспектах, т. е. регрессивный коммуникативный шаг опосредуется через соотнесенность с «я» в концептуальной картине мира [ср.: Тамарченко, 1999].
Диалогический шаг исследователя-психодиагноста представлен таблицей- стимулом. Ее внутренняя смысловая структура является заданной и законченной. Поэтому мы можем говорить, что синтагматические отношения каждого такого смыслового блока, отношение между эпизодами в сюжетном пространстве заданы навсегда, выражены эксплицитно и варианты их конечны. Парадигматические отношения, ассоциативные отношения, в которые смысловой блок-картина вступает, заданы слабо, варианты их практически бесконечны. Ассоциативный ряд, который порождает та или иная картина в сознании обследуемого, определяется его референтной базой.
С точки зрения семиотического описания таблица-стимул близка мифу. По мнению А. Ш. Тхостова, в семиотической системе главным принципом являются semiosis-отношения между означаемым и означающим, превращающие последнее в знак. Хотя обычно говорят, что означающее выражает означаемое, в действительности в каждой семиотической системе имеются не два, а три элемента: означающее, означаемое и собственно знак, представляющий собой результат связи первых двух элементов [см.: Тхостов, 1993, 3]. Трансформация отношения означающего и означаемого приводит к образованию вторичной семиотической системы, названной Р. Бартом мифологической, специфика которой (мифа), по мнению Р. Барта, заключена в том, что миф создается на основе некоторой последовательности знаков, существующей до него; миф является вторичной семиотической системой. Идет ли речь о последовательности букв или о рисунке, для мифа они представляют собой знаковое единство, глобальный знак, конечный результат, или третий элемент первичной семиотической системы. Этот третий элемент становится первым, т. е. частью той системы, которую миф надстраивает над первичной системой. Происходит как бы смещение формальной системы первичных значений на одну отметку шкалы [см.: Барт, 1989, 78]. Эту идею продолжает А. Ш. Тхостов, предполагая, что в мифе сосуществуют параллельно две семиотических системы, одна из которых частично встроена в другую. Во-первых, это языковая система (или иные способы репрезентации), выполняющая роль языка-объекта, и, во-вторых, сам миф, который можно назвать метаязыком и в распоряжение которого поступает язык-объект. Совершенно не имеет значения субстанциональная форма мифа, важен не сам предмет сообщения, а то, как о нем сообщается, и, анализируя метаязык, можно в принципе не очень интересоваться точным строением языка-объекта, в этом случае важна лишь его роль в построении мифа [см.: Тхостов, 1993, 4].