4 В большинстве раз (много больше чем в половине случаев)
5 Почти всегда или всегда
3. В течение полового акта, как часто Вы могли поддержать вашу эрекцию после того как Вы проникли в Вашего партнера?
0 Не предпринимал попыток к половому акту
1 Почти никогда или никогда
2 Несколько раз (много меньше чем в половине случаев)
3 Иногда (примерно в половине случаев)
4 В большинстве раз (много больше чем в половине случаев)
5 Почти всегда или всегда
4. В течение полового акта, насколько трудно было поддерживать Вашу эрекцию до самого конца?
0 Не предпринимал попыток к половому акту
1 Чрезвычайно трудно
2 Очень трудно
3 Трудно
4 Немного трудно
5 Совсем не трудно
5. Когда Вы совершали попытку полового акта, насколько часто она была успешной для Вас?
0 Не предпринимал попыток к половому акту
1 Почти никогда или никогда
2 Несколько раз (много меньше чем в половине случаев)
3 Иногда (примерно в половине случаев)
4 В большинстве раз (много больше чем в половине случаев)
5 Почти всегда или всегда
Очки_______
Сложите все числа, полученные при ответах на вопросы 1-5. Если ваш счет - 21 или меньше, Вы можете обсудить свои проблемы с лечащим врачом.
Copyright Pfizer 1998. Все правы резервированы. Использовано с разрешения.
Cappelleri JC, et al.
Диагностическая оценка эректильной функции согласно Интернациональному показателю эректильной функции. Урология. 1999 Aug;54(2):346-51.
История болезни и диагностика
История болезни должна включать обзор всех возможных факторов риска развития ЭД. Оценка принимаемых медикаментов является непременным условием, так как по статистике около 25% всех случаев ЭД вызываются побочными эффектами препаратов (Таблица 2). Некоторые препараты оказывают отрицательное воздействие на все фазы полового цикла.
Для идентификации возможных расстройств психического здоровья при ЭД необходимо провести их короткий скрининг-тест, например, исключить эндогенную депрессию можно с помощью вопроса: "Вы часто испытываете состояние тоски, безысходности?" Такая постановка вопроса часто приносит лучшие результаты, чем прямое утверждение: "Вы испытываете состояние депрессии?" Другие расстройства психической деятельности, например, тревога, также могут быть ответственны за развитие ЭД. Представляется несомненным, что расстройство адаптации, зависимость от психоактивных веществ (включая алкоголь и табак) способны снижать функцию эрекции. Наконец, врач должен оценить возможность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций у пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями в анамнезе и ведущими малоподвижный образ жизни в случае, если их половая активность резко увеличивается в результате лечения.
Соматический осмотр должен быть всесторонним, с акцентом на нескольких областях. Измерение артериального давления и границ сердца, оценка тонов сердца и периферийного пульса может выявить сосудистую патологию. Неврологический осмотр, с проведением измерения поверхностной и глубокой чувствительности тазовой области, а также с оценкой функции анального сфинктера, необходим для исключения патологии парасимпатической нервной системы. Осмотр простаты может помочь определить локальное повреждение нервного ствола. С помощью визуального и, оптимально, пальпаторного осмотра пениса можно выявить любые анатомические дефекты и идентифицировать болезнь Пейрони при обнаружении уплотнений в tunica albuginea в толще corpus cavernosa penis. Недоразвитые вторичные половые признаки, включая и недостаточное оволосение, могут свидетельствовать о гипогонадотропизме.
Выполнение лабораторных исследований обязательно при диагностике ЭД. В анализе мочи могут быть признаки нефрита или другой почечной патологии; полный клинический и биохимический анализ крови необходим для исключения соматической патологии, например, заболеваний щитовидной железы. У мужчин старше 50 лет (возможно, и моложе) надо исключить новообразования простаты, особенно если они получают тестостерон. Некоторые клиницисты рекомендуют измерение уровня утреннего сывороточного свободного тестостерона и пролактинов, но ценность такой практики с эндокринной точки зрения спорна. Если становится ясно, что проблема ЭД - не проблема либидо, врач должен самостоятельно определиться с объемом обследования. Если налицо сниженная выработка гормонов, и особенно, если такая патология наблюдается в молодом возрасте, дальнейшие действия врача должны быть сосредоточены именно в этой сфере.
Преждевременное назначение сложных видов обследования типа контрастной рентгенографии пениса с эхографией редко бывают информативными, но являются далеко небезопасными для пациента, поэтому их назначение на ранних этапах обследования следует считать необоснованным.
Лечение
Учет обстоятельств жизни пациента
План лечения должен иметь ясные цели, отвечающие желанием как пациента, так и его партнера. Целью (целями) лечения может быть: (1) улучшение физиологической эрекции, (2) повышение самоуважения пациента и (3) улучшение взаимоотношений пациента. В большинстве случаев, несмотря на этиологию, методы лечения одинаковы, хотя для каждого пациента подбирается наиболее подходящая методика, которая бы восстановила его эрекцию в достаточном объеме. Другие цели лечения требуют постоянных ободряющих бесед с пациентом и часто активного взаимодействия с партнером.
Нормальные возрастные изменения, часто неправильно оцениваясь пациентами, ведут к эмоциональным расстройствам (например, к тревоге). (Таблица 7). У большинства мужчин с возрастом происходит ослабление спонтанной эрекции в ответ на мысли и действия сексуального характера. Постоянно легко достижимая у юношей, такая эрекция начинает исчезать в среднем и даже в молодом возрасте у мужчин, страдающих диабетом, гипертонией или болезнью почек. Часто нужна прямая стимуляция пениса, чтобы добиться и поддержать эрекцию. Рефракторный период, после цикла эрекция-эякуляция, становится длиннее с возрастом. Эти физиологические изменения, при которых происходит исчезновение почти автоматической эрекции, часто воспринимаются мужчинами как начало импотенции. Пациенты становятся тревожными, испытывая на фоне этого дополнительные эректильные трудности. Информация от врача об этих возрастных изменения может быть чрезвычайно полезна. Просвещение пациентов является первым этапом лечения.
Таблица 7. Изменения в сексуальной функции мужчин с возрастом
Необходимо больше времени и/или больше прямой физической стимуляции пениса для достижения эрекции
Меньше возбуждение, появляется отставленная эякуляция
Эрекция не такая твердая как раньше, удлиняется рефракторный период перед второй эрекцией
Появляются физиологические и психологические факторы риска развития ЭД
Партнеры у пациентов могут быть очень разными. Мужчины могут иметь половые отношения с одним или несколькими партнерами. Сексуальные отношения могут быть гетеросексуальными, гомосексуальными или бисексуальными. Проблемы взаимоотношений с партнером (выбор партнера, участие партнера в сексуальных отношениях, психология партнера) могут отрицательно воздействовать на эректильную функцию. В некоторых случаях, партнерша пациента с ЭД в постменопаузе с сухостью влагалища нуждается в приеме эстрогенов. Сухость влагалища может также быть результатом заболевания диабетом или побочным эффектом некоторых медикаментов. Женщина и ее партнер могут неправильно интерпретировать недостаточную любрикацию как признак потери желания заниматься сексом. Вагинальная сухость или атрофические процессы влагалища приводят к болезненности во время полового акта, и женщина быстро теряет желание заниматься сексом.
Фактор отношений играет большую роль в развитии ЭД. На ранних стадиях отношений партнеры внимательны и чувственны. С течением времени острота ощущений снижается и секс становится чем-то рутинным. Хорошие эмоциональные отношения между партнерами необходимы для полноценной сексуальной жизни. Врач может рекомендовать парам ввести в свой репертуар новые сексуальные приемы и удлинить стадию игр, предваряющих сексуальную близость. Следует рассмотреть вопрос об использовании увлажняющей смазки или заместительной терапии эстрогенами. Если мужчина лечится по поводу ЭД, и его партнер физиологически не готов к увеличению половой активности и испытывает боль, то это может отрицательно сказаться на результатах лечения. Включение партнера в обсуждение проводимого лечения с целью выработки единой стратегии всегда приносит положительные плоды, так как способствует лучшему пониманию парами друг друга.
С помощью здорового образа жизни можно снизить интенсивность ЭД и улучшить физическое здоровье пациента (Таблица 8). Пациенты должны понять - то, что вредно для сердца, периферической сосудистой системы или нервной системы - вредно для эрекции. Необходимо настоять на отказе от употребления психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, табак). Проблема с эректильной функцией у курящего пациента является хорошей мотивацией для отказа от курения. Следует назначить диету с пониженным содержанием жиров и холестерина, нормализовать уровень глюкозы крови и снизить потребление соли у пациентов с гипертензией. Дозированные физические нагрузки способны увеличить сердечный выброс и улучшить периферическое кровообращение, а также снизить риск развития инфаркта у пожилых пациентов.
Таблица 8. Рекомендации по здоровому образу жизни для пациентов с ЭД
Отказ от курения и/или других психоактивных веществ (включая алкоголь)
Соблюдение диеты с низким уровнем жирных кислот и холестерина
Физические упражнения
Регулярный прием препаратов, необходимых при наличии болезней сердечно-сосудистой системы и диабете у пациента