· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,
· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,
· защищает права и интересы своих клиентов,
· обеспечивает выдачу и учет страховых полисовВзаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования единого образца, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.
Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, основными задачами которых является:
- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,
- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,
- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.
Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.
Таблица 7.
Принципы ОМС.
Принцип | Сущность принципа |
Всеобщность | Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования |
| Государственность | Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами. |
| Некоммер. характер | Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования. |
Обязательность | Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,6% от фонда заработной платы в территориальный фонд ОМС и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа |
Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.
Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.
В настоящее время в ОМС – это мощный, динамично развивающийся и реально действующий во всех регионах страны социально направленный страховой институт. Именно ему, как одной из форм социального страхования и социальной зашиты, о отводится роль основного двигателя в адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики.
Внедрение в России системы ОМС предполагало финансовую поддержку бюджета здравоохранения дополнительным источником финансирования в виде страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда с постепенным его увеличением. При этом бюджет здравоохранения не должен был уменьшаться. На деле в 1996 году возникла критическая ситуация, когда финансовые органы стали уменьшать бюджеты здравоохранения на сумму, которую собирала система ОМС.
В связи с этим с 1997 года разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Впервые нормативны объемов необходимой медицинской помощи были утверждены на уровне Правительства РФ постановлением от 11 сентября 1998 года №1096 и действует в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 №550. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованного, а состояние их здоровья.
Действуют также методические рекомендации по порядку формирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденные Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и согласованны с Минфином России, которые определяют минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только за счет средств ОМС, но и бюджетов здравоохранения всех уровней, а также единые подходы к расчету необходимых затрат для выполнения соответствующих объемов медицинской помощи.
Территориальные программы госгарантий формируются и реализуются в субъектах Федерации уже в течении 4 лет, и сегодня можно говорить об определенных положительных результатах этой работы.
В 2001 году территориальные программы госгарантий в установленном порядке были утверждены в 84 субъектах РФ (94%).
Вместе с тем реализация этих программ выявила ряд нерешенных задач, в частности: практически не происходит реструктуризация объемов медицинской помощи, превалирует дорогостоящая стационарная медицинская помощь, плохо внедряются стационарозамещающие технологии и т.д.
Еще один аспект деятельности системы ОМС – организация работы по защите прав застрахованных граждан. Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства. С этой целью создаются вневедомственные согласительные комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи и защите прав застрахованных.
Однако возникшие споры не всегда могут быть урегулированы на уровне досудебного разбирательства. Только 2004 году судами РФ было рассмотрено 429 дел и возмещено по удовлетворенным искам 3,45 млн.рублей. Основные причины обращения застрахованных в суды – недостатки оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.
В связи с этим особую важность приобретает организация и проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В целом по стране этот очень важный социальный институт успешно развивается. В 2004 году проведено на 20% больше экспертиз, чем 2003 году.
3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования
Инфраструктура системы ОМС вбирает в себя огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из них может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в нее, наличие связей различного характера между ними и влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС[5]. Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. В 42 субъектах РВ имеются страховые медицинские организации, в 19 СМО и филиалы ТФОМС, в 30- только ТФОМС.
Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:
1. движением финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;
2. финансированием медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;
3. финансированием медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.