На территории Томской области движение финансовых средств осуществляется через страховые медицинские организации, которые выполняют роль страховщика. Томский территориальный фонд ОМС финансирует только иногородних застрахованных лиц.
Существование различных схем финансовых потоков обусловлено в первую очередь:
· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;
· финансовыми возможностями регионов;
· национально-территориальными и политическими особенностями регионов.
Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:
· счет исполнительной дирекции ТФ
· счета филиалов фонда.
В субъектах РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно разделить на две группы:
1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;
2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.
Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.
Основная роль в формировании модели системы ОМС региона принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС и если фонд теряет свою самостоятельность, то формирование модели системы ОМС происходит по типу:
1. фонд
2. орган управления здравоохранением
3. страховая медицинская организация
Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.
В ряде регионов сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.
В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в случае отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову[6].
Стабильное функционирования системы ОМС требует разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а также пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения, что предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.
Оплата медицинской помощи на территории Томской области производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией и «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области». Из средств ОМС с 01.01.2005 года финансируются все статьи расходов ЛПУ за исключения, статьи: капитальный ремонт и приобретение оборудования (местный бюджет).
По итогам 2004 года доходы ТТФОМС составили 1 млрд.202 млн. рублей, расходы 1млрд.204 млн.рублей. В системе ОМС Томской области застраховано более 1 млн.человек. За год на одного работающего жителя области в фонд было перечислено более 1800 рублей, сумма, поступившая на одного неработающего жителя области – почти в 3 раза меньше. Основная доля расходов фонда 94% - это финансирование медицинских организаций для оплаты медицинской помощи застрахованным томичам в пределах области и лечение жителей других регионов, застрахованных в системе ОМС в местных лечебных учреждениях. В структуре расходов оплата медицинских услуг составила 95%, что составило 1 млрд.140 млн. рублей, в том числе 808 млн.рублей на оплату труда с начислениями,246 млн.рублей на медикаменты, 66 млн.рублей на продукты питания, 20 млн.рублей на мягкий инвентарь. Из них 72% это оплата стационарной помощи,23 % амбулаторно-поликлинической и 5% стационарнозамещающей.
В Томской области доля страховых платежей на обязательное медицинское страхование на неработающее население за счет средств консолидированного бюджета совместно с бюджетом г.Северска в общем объеме доходов ТТФОМС возрастает (2003г. - 29%, в 2004г. – 32%, на 2005г. – 42%),.Кроме того в 2004 году в соответствии с Соглашением Администрации Томской области и Пенсионным фондом РФ осуществлялось финансирование расходов по оказанию адресной помощи неработающим пенсионерам путем дополнительных платежей на сумму свыше 78 млн.рублей.
Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.
Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.
Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.
Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц[7].
Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.
В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:
· исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
· в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;
· разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.
Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Сейчас уже отчетливо видится идея перехода от бюджетно-страховой к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов. Практически это означает ослабление зависимости от бюджетного источника и концентрация подавляющий части финансовых средств в руках фондов ОМС. Мнение руководителей учреждений, чтобы все статьи финансировались из системы ОМС.
3.4 Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования, бюджетного финансирования и оказания платных медицинских услуг в Муниципальном учреждении здравоохранения “Шегарская центральная районная больница”
В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.