Начиная с 1883 года страхование становится обязательным (хотя и не всеобщим), и уже к 30-м годам XX века ОМС было введено в большинстве развитых стран Европы. Страховые фонды действовали в основном как плательщики за услуги, оказанные членам этих фондов. Причем формы и методы оплаты были различны в разных странах, а также изменялись с течением времени в одной и той же стране. При этом во многих странах видят необходимость сочетания государственного регулирования, управления и финансирования системы здравоохранения с принципами рыночной конкуренции. Существует множество классификаций систем здравоохранения, в основу которых положены различные признаки (степень централизации, источники финансирования и другие) различают три первичных типа систем здравоохранения: 1-государственная, или система Бевериджа; 2- система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка; 3- негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.
Бисмаркская модель здравоохранения сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Нидерланды, Австрия, Франция, Бельгия, Япония, Швейцария. Роль правительства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованными; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет основные « правила игры».
Страхователям и застрахованным в свою очередь предоставляется возможность осуществления контроля за расходом страхового взноса, возможность выбора врача, ЛПУ. При удорожании стоимости медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.
В 1942 году был опубликован доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 году Международная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи», призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи силами медицинских и других необходимых специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.
Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», так как основным поставщиком услуг становилось государство, предоставляя их как общественные блага.
С тех пор подобные системы называются национальными или бевериджскими. Для национальных систем характерно финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, управление правительственными органами, равнодоступной медицинской помощи для всех граждан.
Национальные системы здравоохранения были приняты в Венгрии в 1920 году, в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977, в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983г., и в Испании в 1986 гг.
Развитие идей социализма в первой половине ХХ в., социалистическая революция в России привела к другой форме « солидаризации» в решении проблем здравоохранения. В начале 20-х годов нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения, которые во многом не только совпадали с идеями национальных (бевериджских) систем, но и предвосхищали их и были положены в основу здравоохранения СССР.
В отличии от бевериджской системы для социалистического здравоохранения стала характерной всеобъемлющая роль государства в организации деятельности отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения. При этом здравоохранение имело низкий уровень приоритетности среди других отраслей, так как относилось к непроизводственной сфере.
С точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить четыре модели организации здравоохранения:
· Платную
· Страховую (бисмаркскую)
· Национальную (бевериджскую)
· Государственную (социалистическую, Семашко)
Последние две модели очень близки и могут рассматриваться вместе, а их различия были связаны в основном с различиями в политическом устройстве государств, их использовавших.
Ни в одной стране, ни одна из этих моделей не реализована в «чистом» виде. Обычно наблюдается их сочетание, или с преобладанием одной из них. (таблица №2).Степень плюрализма в финансировании зависит от политических, этнических, географических особенностей и национальных традиций различных стран. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах. Доля личных затрат пациентов в большинстве стран колеблется в пределах 10-30% от общей суммы затрат.
Таблица 2
Источники финансирования здравоохранения - международное сравнение, %
| Источники Финансирования | Германия | Нидерланды | Великобритания | США |
| Бюджетное Финансирование | 13 | 45 | 85 | 35 |
| Социальное Страхование | 60 | 35 | 0 | 0 |
| Частное Страхование | 16 | 13 | 5 | 30 |
| Оплата услуг Пациентами | 11 | 7 | 10 | 35 |
Проводимые во многих странах реформы направлены на то, чтобы сделать действующие в них системы медицинского страхования не только конкурентоспособными, но и отвечали запросам потребителей медицинских услуг.
Разумное объяснение необходимости действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника между потребителями и ее производителями (продавцами) основывается на следующих особенностях медицинской помощи.
Потребитель медицинской помощи не может знать заранее, когда и каков будет результат лечения. Для потребителя существует риск больших финансовых потерь. Посредством медицинского страхования или налогообложения этот риск может быть перенесен с потребителя на третью сторону, например страховщика или государство. Одна из основных функций третьей стороны- покупателя медициной помощи- принятие на себя ответственности по финансовым рискам потребителя.
В большинстве стран третья сторона довольно успешно выполняет функции страхования и гаранта. Однако наиболее значимо практически для всех стан выполнение функции информирования о качестве медицинской помощи и бережливого покупателя медицинской помощи от имени потребителя, получившей название «функции содействия».
Всеобщей является тенденция к включению здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения и предоставлением равнодоступной помощи независимо от уровня доходов и социального положения граждан на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здравоохранения рыночных отношений на стадии использования ресурсов.
Финансовые потрясения 90-х годов прошлого века в России заставили задуматься о путях реформирования системы здравоохранения и, в первую очередь ее финансирования. Серьезную помощь оказал анализ дополнительных источников финансирования по опыту зарубежных органов здравоохранения. Необходимо было учесть и то, что к существующим моделям эти государства шли свыше 100 лет, а нам было отпущено 10 лет.
1.2 Основные модели финансирования здравоохранения
В докладе исследовательской группы ВОЗ «Оценка изменений в финансировании служб здравоохранения» говорится, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения могут иметь далеко идущие последствия. Опыт показывает, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения редко бывают обособленными. Обычно они осуществляются поэтапно, отличаясь по темпам реализации. С точки зрения источников финансирования и методов оплаты медицинских учреждений можно выделить восемь моделей финансирования здравоохранения:
· Обязательная оплата из личных средств потребителя
· Добровольная оплата из личных средств потребителя
· Добровольная компенсация пациентам
· Государственная компенсация
· Добровольный контракт
· Государственный контракт
· Добровольная интегрированная модель
· Государственная интегрированная модель
Способ финансирования медицинских услуг должен отвечать двум критериям: обеспечивать равенство и быть простым.
Первая модель в реальных условиях в мире не встречается.
Вторая модель основана на том, что пациент лично оплачивает каждую конкретную услугу медицинского учреждения из своего кармана.
Развитие рынка медицинских услуг при этой модели зависит полностью от платежеспособности населения. Когда доходы населения невелики, то уменьшаются и возможности медицинских учреждений оказывать квалифицированную помощь. Но даже тогда, когда население способно оплачивать лечение, возможности достижения эффективности на макро-микроуровне сомнительны из-за асимметрии информации между пациентами и врачами относительно методов, стоимости и результатов лечения. Последние всегда будут иметь преимущество.