Тем не менее прямая оплата из кармана потребителя достаточно распространена в мире, в т.ч. в России. В первую очередь это относится к оплате приобретения лекарств при амбулаторном лечении. Также, например, в Ирландии более половины населения оплачивает консультации врача общей практики из своих собственных средств.
Модель добровольной компенсации основана на добровольном медицинском страховании. Она предполагает выплату пациентам частичной или полной компенсации по их счетам за лечение. При этом вмешательство страховщика в отношения между врачом и пациентом минимально. Пациент по-прежнему сам оплачивает счета медицинских учреждений, а затем страховщик выплачивает ему компенсацию в соответствии с условиями договора страхования.
Эта модель более прогрессивна по сравнению с предыдущей поскольку позволяет пациенту возместить большую часть своих расходов на лечение. Но она имеет и недостатки. К их числу можно отнести высокие (около 10%) административные расходы страховщиков. Одновременно у пациента снижается настороженность перед необоснованным медицинским вмешательством, а у врачей появляется дополнительный стимул увеличить объем работ, поскольку за него будет платить третья сторона. Кроме того, страховщики, конкурируя между собой, будут заниматься отбором рисков, предпочитая страховать более богатых и более здоровых, что ведет к несправедливости и неравенству в доступности медицинской помощи.
Такая модель используется в США, а в Европе встречается редко, например, в системе медицинского страхования Великобритании и Нидерландов.
Модель государственной компенсации основана на государственной модели системе страхования. Государство понуждает всех страховать свое здоровье, причем страховые взносы устанавливаются пропорционально уровню доходов, а бедные получают субсидии за счет более богатых. Страховые фонды, не конкурирующие между собой и независимые от финансовых органов, оплачивают счета за лечение застрахованных в соответствии с программами страхования. Застрахованное население имеют возможность выбрать как страховой фонд, так и медицинское учреждение и врача.
Такая модель лежит в основе французской и бельгийской систем здравоохранения.
Модель добровольного контракта предусматривает то, что взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений строятся на основе договоров. Пациенты имеют право получить медицинскую помощь только в тех учреждениях, с которыми у страховщика есть договор. По существу, такая система является прообразом американских организаций по поддержанию здоровья, которые начли активно развиваться в США в 70-е годы прошлого века и очень распространены сегодня.
В этой модели страховщики активно конкурируют между собой, привлекают наиболее эффективные медицинские учреждения, которые также конкурируют между собой за право работать со страховщиками. Обычно в таких моделях пациент, прежде чем попасть на любой уровень оказания медицинской помощи, должен проконсультироваться и получить направление от своего лечащего врача амбулаторного уровня. Подобный принцип используется также и в английской системе здравоохранения.
Недостаток этой модели проявляется в ограничении прав пациентов, возможности несправедливого отношения к некоторым клиентам и несоблюдении принципов общественной солидарности. Это, а также нежелание врачей иметь жестких контролеров над своей деятельностью и отсутствие желания конкурировать между собой являются малой распространенностью этой модели.
Модель государственного контракта основана на государственной системе здравоохранения и предполагает оплату медицинской помощи, скорее, за счет общих налогов, нежели за счет специальных страховых взносов. Учреждения здравоохранения и фонды здравоохранения (даже если это страховые фонды) в этой модели практически не конкурируют. Покупателем медицинских услуг выступает государство, заключающее с медицинскими учреждениями соответствующие договоры.
Недостаток модели заключается в том, что фонды здравоохранения являются пассивными плательщиками расходов медицинских учреждений, а пациент в этой модели не имеет возможности выбрать страховщика, так как он только один.
В связи с тем что эта модель обязательна для всех, она может стать хорошей основой для перехода к всеобщему обязательному медицинскому страхованию, обеспечивая равноправие и солидарность всех застрахованных.
В различных вариантах эта модель сейчас встречается в Германии, Нидерландах, Великобритании, Бельгии и ряде других стран.
Добровольная интегрированная модель основана на соединении в одну организацию страховщиков и медицинских учреждений. Страховщики обнаружили, что им выгоднее не заключать договоры с медицинскими учреждениями, а нанимать врачей на работу и платить им зарплату, предоставлять соответствующие помещения, в т.ч. больничные. Эта модель получила широкое распространение в США в виде различных модификаций организации поддержания здоровья.
В рамках этой модели каждый человек имеет возможность выбрать конкурирующего страховщика на основании решения об оптимальном соотношении величины страховых взносов и объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, потребитель может выбрать медицинское учреждение не напрямую, а непосредственно - через страховщика, поскольку клиент должен обращаться за помощью только в те учреждения или к тем врачам, которые предусмотрены программой страхования. При этом любое обращение должно быть санкционировано лечащим врачом амбулаторного звена.
Недостатки модели: отбор рисков страховщиками, зависимость от платежеспособности клиентов, несправедливость и неравенство для различных социальных групп населения. Именно поэтому данная модель не нашла распространения в европейских странах.
Государственная интегрированная модель представляет собой, по существу, государственную систему здравоохранения, действующую ранее в России, в бывших социалистических странах и действующую в настоящее время в Великобритании, в Испании, в государственных больницах Франции и Ирландии, в США – в части медицинского обслуживания ветеранов войн. Государство выступает одновременно и единственным страховщиком, и основным владельцем медицинских учреждений.
В этой модели, деньги не следуют за пациентом, медицинские учреждения финансируются государством, а врачи получают фиксированную зарплату из бюджета. Чем лучше работают учреждения и врачи, тем больше объем работы им приходится выполнять без увеличения доходов. Очереди на получение медицинской помощи становятся обычным явлением, пациент превращается из всемогущего потребителя в просителя.
В тоже время эта модель более дешевая с точки зрения административных расходов, государство может легко контролировать расходы на любом уровне. Она наиболее легко обеспечивает равенство и справедливость в получении услуг некоторого уровня для всех граждан.
В целом, там, где услуги здравоохранения и страхования рассматриваются как рыночные товары, спрос регулируется оплатой услуг и различными ограничениями или желанием платить. Там, где медицинское обслуживание является правом, спрос определяется предложением, которое находится в руках государства, финансирующего здравоохранения из своего бюджета и вмешивающегося в управление им. Крайним проявлением «рыночного» и «нерыночного» здравоохранения являются системы здравоохранения США и Великобритании. Как видно из таблица №3 население Великобритании несколько здоровее, чем в США. При этом Великобритания тратит на здравоохранение в два раза меньшую долю ВВП, чем США.
Таблица 3
Основные характеристики систем здравоохранения Великобритании и США
| Рынок (частное здравоохранение США) | Государственное здравоохранение (Великобритания) |
| Услуги здравоохранения и страхования – рыночные товары | Получение медицинской помощи- право населения |
| 15% населения не застрахованы | Все население охвачено |
| Ожидаемая продолжительность жизни (2005) – мужчины 73,8, женщины -79,7 года | Ожидаемая продолжительность жизни (2005г) – мужчины-74,7, женщины – 79,7 года |
| Младенческая смертность – 9,7 | Младенческая смертность – 7,9 |
| Доля расходов на здравоохранение в ВВП 13,7% (2004 г) | Доля расходов на здравоохранение в ВВП 5,8% (2004г) |
| Доля общественных фондов в расходах на здравоохранение -44% (2004г) | Доля общественных фондов в расходах на здравоохранение -97% (2004г) |
| Затраты на душу населения долл.США (2004г)- 4887 | Затраты на душу населения -1353 долл.США (2004г) |
Однако ни одна из описанных моделей не используется в чистом виде ни в одной стране. При этом полагают, что групповое страхование работодателем – практически единственная альтернатива централизации власти и управления в руках правительства и единственный способ сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Практически везде имеется сочетание двух-трех различных форм.
Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, - США- имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения.
В Германии, Франции, Бельгии, Нидерландах, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов.
Россия и другие бывшие социалистические страны наряду с государственной системой всегда имели, хотя и небольшой, частный сектор в здравоохранении.