2. Законы РФ
3. указы Президента РФ
4. постановления Правительства РФ
5. нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти
6. законы субъектов РФ
7. Нормативные правовые акты органов исполнительной власти субъектов РФ
8. нормативные правовые акты органов местного самоуправления.
Статья 7 Конституции РФ определяет Российскую Федерацию как социальное государство, в котором охраняется здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей, устанавливается система социальной защиты граждан.
Конституция регулирует и оказание медицинской помощи населению. Статья 41 гласит, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Данная статья является основной причиной для большинства споров между врачами и пациентами, врачами и органами государственной власти, так как не обеспечивается выделяемыми государственными средствами.
Однако в статье Конституции имеется ссылка и на другие источники финансирования оказания медицинской помощи, в том числе и личные средства граждан. Это вызывает противоречие: с одной стороны, однозначно говорится о бесплатности предоставления помощи в учреждениях здравоохранения, а с другой – о возможности использования личных средств пациентов, которые могут трактоваться как «другие источники». В связи с тем что «другие источники» упомянуты в ст.41 Конституции РФ после тезиса о «бесплатности», то платные услуги должны быть разрешены государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Однако в соответствии с общими нормами законодательства и политикой государства законы в спорных случаях трактуются в пользу гражданина. То есть платные услуги не должны оказываться.
В настоящее время в стране реализуются оба эти положения. Медицинские учреждения оказывают платные услуги населению, однако в случаях возникновения споров между и пациентами решения принимаются в пользу пациентов и учреждения возмещают им средства, потраченные на оплату лечения. Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений
Основы законодательства РФ об охране здоровья были приняты в 1993 году в целях регулирования системы российского здравоохранения и предусматривают следующее:
Ст.5-8 Основ органы власти всех уровней должны предусматривать в соответствующих бюджетах доли расходов на здравоохранение. Формировать целевые фонды в т.ч. для реализации целевых программ в сфере охраны здоровья, включая программу ОМС и программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
Статья 64 Основ регламентирует оплату труда и компенсации в здравоохранении. Оплата труда медицинских и фармацевтических работников осуществляется в соответствии с трудовым договором.
Закон о медицинском страховании был принят Верховным Советом РФ в июне 1991года. Предполагалось введение Закона в силу в части добровольного медицинского страхования с октября 1991, а в части обязательного страхования – с января 1993 года.
Добровольное страхование сразу начало развиваться и к лету 1992 года работало уже более 500 страховых компаний.
Но в 1992 году стало ясно, что модель ОМС, предусмотренная Законом, реализована не будет ввиду несовершенства экономического механизма ОМС, содержащегося в принятом Законе, а также механизма правового регулирования возникающих отношений. Именно сложность реализации на практике норм данного Закона заставило принять 2 апреля 1993 года существенные поправки, связанные с образованием системы самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений – Федерального и территориальных фондов ОМС, которым была поручена реализация государственной политики в области ОМС.
В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан в России существуют с экономической точки зрения три системы здравоохранения:
· Государственная;
· Страховая;
· Платная;
Все три системы тесно связана между собой экономически: любая из услуг может оказывается медицинскими учреждением любой формы собственности с соответствующей оплатой, и услуги, попадающие в одну систему, не должны оказываться другими системами.
Закон предусматривает, что страхование должно быть всеобщим и обязательным. При этом программа ОМС гарантирует гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования за плату. Следует отметить, что программа ОМС утверждается Правительством РФ и является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.
Особенность Закона заключается в том, что в рамках обязательного страхования граждане не платят страховых взносов лично, что связано с низким уровнем доходов. При этом страхователи работающих и неработающих разделяются. За одних платит работодатель, за других местная администрация.
16 июля 1999 года был подписан Федеральный Закон « Об основах обязательного социального страхования», который объединил основные положения всех видов обязательного социального страхования в России: медицинского, пенсионного, социального, занятости.
Обязательное социальное страхование этим Законом признается частью государственной системы социальной защиты населения.
Важным положением Закона является то, что законодатель установил для всех фондов обязательное утверждение федеральным законом бюджетов фондов, однако эта норма не распространяется на отчеты об их исполнении
Таким образом, Закон устанавливает только общие положения о деятельности систем обязательного государственного страхования, повторяя во многом положения законодательства о медицинском страховании. Кроме того, часть положений Закона требует пересмотра в связи с введением с 1 января 2001 года Налогового кодекса РФ в части уплаты единого социального налога, в результате чего фонды лишены прав и обязанностей по контролю за полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов страхователями и это решается органами налоговой службы.
С 1995 года начал действовать Гражданский кодекс РФ, в соответствии с которым участниками гражданских взаимоотношений являются граждане и юридические лица свободные в установлении своих прав и обязанностей на основании договоров, условия которых не противоречат действующему законодательству.
Закон о некоммерческих организациях, принятый 12 января 1996 года, предусматривает создание их и в целях охраны здоровья граждан. При этом организации такого рода не должны иметь в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не распределять прибыль между участниками.
Таким образом медицинские учреждения имеют право осуществлять коммерческую деятельность, оказывая платные медицинские услуги или реализуя программы добровольного медицинского страхования. Но вся получаемая при этом прибыль должна быть использована на развитие самого медицинского учреждения (приобретение оборудования, лекарственных средств, ремонт оборудования, основных фондов и т.д.).
Органы государственной власти и органы местного самоуправления могут оказывать некоммерческим организациям, в т.ч. учреждениям, экономическую поддержку в различных формах путем предоставления различных льгот по уплате налогов и сборов, размещение государственных и муниципальных социальных заказов (на конкурсной основе).
Принятые в 1998-2000 гг. Налоговый и Бюджетный кодексы РФ имеют весьма существенную новизну: оба они относят страховые взносы к налогам. Несмотря на такую позицию законодателя, в мировой практике и разъяснениях Международной организации труда существует весьма четкая грань между этими двумя видами платежей, осуществляемых работодателями. Налоги уплачиваются в соответствующий бюджет в силу закона и предназначены для выполнения государством своих функций, не имеют специальных целей расходования. Страховые взносы предназначены для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в специально создаваемых фондах и не подлежат зачислению в бюджет.
Совершенствование нормативно-правовой базы требует внесения определенных дополнений и изменений в существующее законодательство. В настоящее время отмечается выраженная дезинтеграция между различными уровнями управления здравоохранения. В результате деятельность системы здравоохранения основывается на деятельность нескольких тысяч подсистем местного и регионального здравоохранения. Координация и согласованность их действий снижается с каждым годом.
С целью повышения эффективности использования ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения путем предотвращения необоснованных решений в этой области необходимо законодательно закрепить за Минздравом России право, а на территориальные органы здравоохранения возложить обязанность согласовывать с Министерством России все решения, связанные с развитием дорогостоящих видов помощи, предусмотренных соответствующим приказом Минздрава России, в т.ч. закупки дорогостоящего оборудования.
Кроме того, следует продолжить практику ежегодного обобщения накопленного опыта, коллегиального обсуждения различных предложений со специалистами из субъектов РФ и ежегодного уточнения программы в части перечня состава услуг, объема услуг и условий их предоставления в рамках программы путем утверждения ее Правительством России.
Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль, налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступление от населения осуществляется путем уплаты подоходного налога, размещение внутреннего займа и др.