Анализировалось, как были использованы бюджетные средства, вместо того, чтобы контролировать, как они будут использованы.
Несмотря на то, что на этапе составления проекта бюджета сметы проверялись очень тщательно, последующие проверки (после произведения расходов) показывали, что цены оказывались не самыми низкими, поставщики были не те, хотя по отчетам организаций было отражено, что бюджетные средства израсходованы в точном соответствии с назначением.
В Томской области казначейское исполнение бюджета введено с 1 января 2002 года.
Орган исполнительной власти является кассиром всех распорядителей и получателей бюджетных средств и осуществляет платежи за счет бюджетных средств от имени и по поручению бюджетных учреждений.
Принципом казначейского исполнения бюджета является – единство кассы, который предусматривает зачисление всех поступающих доходов бюджета, привлечение и погашение источников финансирования бюджета и осуществление всех расходов с единого счета бюджета.[3]
Организацию казначейского исполнения и исполнение областного бюджета осуществляет департамент финансов Администрации Томской области в рамках компетенции, установленной федеральными законами, Уставом Томской области, настоящим Законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Томской области.
Казначейское исполнение областного бюджета включает в себя реализацию департаментом финансов Администрации Томской области прав и обязанностей по подтверждению платежных обязательств областного бюджета, совершению разрешительных надписей на право осуществления расходов в рамках выделенных лимитов бюджетных обязательств, осуществлению платежей с единого счета областного бюджета.
Всеобщий охват населения доступной и бесплатной (или оплачиваемой пациентом в незначительном объеме) медицинской помощью с преимущественно общественными источниками ее финансирования (зачастую через «третью сторону», оплачивающую независимо от социально-экономического положения пациента услуги, оказываемые медицинскими учреждениями практически в не ограниченном, а часто стимулируемом оплатой в расчете за услугу объеме) привели к возникновению трех основных экономических проблем в здравоохранении развитых стран.
Первая - это сдерживание расходов путем ограничения вложения ресурсов, контроля цен, регламентации механизмов оплаты медицинской помощи.
Вторая проблема - запрос со стороны плательщиков в обоснованности потребностей системы здравоохранения в ресурсах. Эта проблема проявляется в развитии медицинского аудита, конкуренции («внутреннего» рынка), контроле за эффективностью использования ресурсов.
Третья проблема - поиск дополнительных источников финансирования.
Важное значение имеет также четкая регламентация технологии лечения больных, имеющая целью максимальный объем помощи оказывать вне стационара.
В большинстве стран цены на медикаменты регулируются правительственными организациями. Решения основываются на мнении экспертов, оценивающих стоимость фармацевтической продукции и лекарств. В Израиле медикаменты продаются в торговых точках и у фармацевтов, что также определяет низкие цены на лекарства. В Японии цены на медикаменты устанавливаются на основе «ценового стандарта», который определяется Медицинским советом Центрального института страхования следующим образом. Все выписанные лекарства ранжируются в зависимости от их стоимости, и цена, ниже которой продается 90% лекарств (для некоторых препаратов 81%), принимается за стандартную.
Большинство стран ограничивают также перечень медикаментов, которые оплачиваются за счет общественных фондов. Иногда, наоборот, формируется список медикаментов, которые не оплачиваются в общественных системах медицинской помощи, как, например, в Нидерландах. В Австрии при лечении застрахованных могут использоваться и другие медикаменты, не вошедшие в перечень, однако при этом их эффективность и стоимость не должны отличаться от тех, которые они замещают.
Также во всех странах используется сооплата пациентом при приобретении лекарств. Возможно использование трех принципиальных подхода. Взимание финансированной суммы в том или ином виде за каждое выписанное средство (Нидерланды, Германия, Израиль, и др.), уплата определенного процента стоимости (Франция, Бельгия, Испания, Аргентина), оплата специфических медикаментов или если стоимость выписанных медикаментов превышает установленную сумму (Финляндия). Но при стационарном лечении сооплата обычно не взимается. В тоже время в Коста-Рике и Колумбии сооплата не взимается и при амбулаторном лечении.
Сооплата при приобретении медикаментов в разных странах рассматривается либо как механизм сдерживания расходов и механизм контроля за назначениями, либо как дополнительный источник финансирования этих расходов.
Органы власти, с одной стороны, заинтересованы сократить расходы, уменьшив тем самым налоговое бремя на граждан. Но с другой стороны, трудно себе представить политика, который решится заявить своим избирателям о программе сокращения числа коек в больницах и медицинского персонала в учреждениях на своей территории. Позиция граждан также неоднозначна. С одной стороны, они хотели бы платить меньше налогов в.т.ч. страховые взносы. С другой стороны. Будучи потенциальными или фактическими пациентами, они не заинтересованы в снижении возможностей получения наилучшей помощи.
Прямо заинтересованы в сокращении расходов на здравоохранение работодатели, так как это ведет к снижению стоимости рабочей силы, а значит, к сокращению их издержек. Хотя, в то же время недостаточная медицинская помощь может сказаться на качестве той же рабочей силы. Единственно, кто однозначно заинтересован в сдерживании расходов, это чиновники финансовых органов, которые должны беспокоиться о росте налогов и финансовых субсидий; все остальные, включая плательщиков, настолько озабочены возможностью немедленного получения лучшей помощи, что они без всяких сомнений отдают предпочтение производителям услуг. Наиболее эффективным механизмом признается проспективное установление максимально возможного бюджета больниц и оплата внебольничной помощи в расчете на одного жителя.
Основной вопрос заключается в разработке контрольного механизма, который можно было бы использовать в процессе внедрения и использования глобального лимитирования затрат. Возможные подходы включают различные комбинации, предусматривающие регулирования цен на услуги, размеров страховых премий или бюджетов отдельный производителей медицинских услуг. Большое значение для эффективного управления системой здравоохранения в будущем имеет то, предполагается ли внедрение лимитирования затрат на национальном уровне, уровне отдельной программы предоставления медицинских услуг.
Контроль стоимости медицинских услуг возможен в рамках глобального бюджета. Ограничение затрат в этом случае представляет собой механизм, облегчающий процесс принятия решений по сдерживанию стоимости медицинских услуг. Если предполагается задействовать другие меры, такие, как нормирование тарифов на медицинские услуги или пределы страховых премий, ограничение затрат может быть использовано в качестве механизма нормирования этих показателей. В условиях системы нормирования тарифов правительство или уполномоченный им орган определяет размеры выплат производителям медицинских услуг по различным показателям их деятельности (например, за один прием больного, за лечебный случай, из расчета на одно учреждение). Предполагается, что подобное нормирование будет способствовать сдерживанию стоимости медицинских услуг и стимулировать производителей услуг к более эффективной в экономическом плане деятельности. Однако следует иметь в виду, что нормирование тарифов не обеспечивает механизма осуществления контроля за объемами используемых ресурсов (объемами услуг). В условиях системы нормирования тарифов задачи по ограничению объемов услуг целиком и полностью ложатся на производителей медицинских услуг и осуществляются на практике посредством таких механизмов, как анализ объемов используемых ресурсов и перепрофилированию подразделений. Другой возможностью стимулирования медицинских учреждений к ограничению объемов услуг является применение контрольных показателей затрат в качестве механизма, учитывающего уровни тарифов на услуги одновременно с объемами услуг, оказываемых данным учреждением. Кроме того, чтобы нормирование тарифов на услуги служило в качестве эффективного механизма сдерживания стоимости медицинских услуг, необходимо также распространить лимитирование затрат на общие объемы физических ресурсов, а соответствующему государственному органу необходимо будет проводить твердую политику в разработке и внедрении установленных им тарифов.
Любой механизм сдерживания стоимости медицинских услуг должен включать в качестве составной части контроль за количественными показателями и бюджетами отдельных учреждений, поскольку расходы здравоохранения непосредственно зависят в равной мере от объемов и стоимости медицинских услуг. Этот контроль в форме ограничения бюджетов учреждений заслуживает большего внимания и более тщательной разработки. Ограничение объемов услуг является необходимым для обеспечения эффективности нормирования как тарифов на услуги, так и бюджетов отдельных учреждений.
Система управления должна одновременно учитывать интересы производителей услуг, потребителей услуг и тех, кто услуги оплачивает, ибо рост затрат на медицинское обслуживание, связанный с такими социальными факторами, как старение населения, модернизации медицинских технологий, увеличение спроса на медицинские услуги, может снизить или свести на нет положительный эффект глобального ограничения затрат и привести к неожиданному и не скоординированному сокращению объема услуг и рационированию обслуживания в медицинских учреждениях. Немецкая и канадская модели предоставления медицинских услуг наглядно продемонстрировали, что все заинтересованные стороны имеют право занять свое место за столом переговоров и принять участие в обсуждении решений общественной значимости относительно общего ограничения затрат и рационального использования ресурсов. При отсутствия атмосферы доброй воли и разделенной ответственности любая стратегия сдерживания затрат обречена на неудачу.