Оказание медицинских услуг требует лицензирования и сертификации медицинских работников. Поэтому в рекламе медицинских услуг должны быть указаны номер лицензии, а также наименование органа, выдавшего лицензию. Считается, что для обеспечения стабильной медицинской деятельности и повышения ее доходности нужно придерживаться следующих пяти правил:
1. Привлекать кредиты и создавать интерес к своей деятельности, чтобы не возникало ситуации «неоплаченного баланса»;
2. Обеспечивать финансированием помощь всем пациентам, заслуживающим вашего внимания;
3. Не допускать случаев незаконченного лечения;
4. Заниматься теми видами помощи, которые являются наиболее оплачиваемыми;
5. Избегать лечения заведомо смертельных случаев.
Вопрос бизнеса в медицине волнует многие цивилизованные страны: как удержать разумную грань между конкуренцией на рынке медицинских услуг и оторваться от концепции ценности человеческой жизни, здоровья личности, не потерять на этом рынке человеческого достоинства, не выплеснуть с водой младенца.
3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации
При нарастающем обвале экономики и разрушении государственного здравоохранения в той форме, в которой оно существовало во времена СССР., надо было срочно найти такой вариант решения проблемы, который бы позволил перевести систему здравоохранения на работу в условиях рынка, начать реальное, а не декларативное реформирование отрасли, взяв за основу экономические методы управления. Таким решением проблемы стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Начавшиеся преобразования позволили избежать развала государственной системы здравоохранения и, в основном, сохранить для населения (особенно для социально незащищенных слоев) доступную и бесплатную медицинскую помощь. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.
В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:
· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;
· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;
· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;
· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.
Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.
Таблица 5
Динамика развития инфраструктуры системы ОМС в 1997-2005гг.
| 1997 | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| Число ТФОМС | 79 | 81 | 88 | 89 | 89 | 89 | 90 | 90 | 91 |
| Число Филиалов | 587 | 1103 | 1140 | 1108 | 1160 | 1170 | 1123 | 1129 | 982 |
| Число СМО | 164 | 439 | 536 | 538 | 461 | 415 | 378 | 362 | 361 |
| Число ЛПУ | Н.Д | 4501 | 8218 | 8737 | 8788 | 8976 | 8236 | 7630 | 8269 |
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.
Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, в основу которой заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.Частная медицина, представленная частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности и финансируется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.
В широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.
В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, с гарантией получения ее, причем объем и характер определяются условиями страхового договора.
В медицинском страховании различается добровольное и обязательное медицинское страхование. Последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Таблица 6
Динамика поступления в территориальные фонды ОМС 1998-2004 млрд.рублей
| Поступление Средств | 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 |
| Всего | 14 | 21,2 | 28,5 | 37,9 | 46,8 | 69,9 | 89,6 |
| Поступление Страховых Взносов | 8,4 | 12,9 | 17,3 | 23,8 | 31,2 | 47,6 | 52,8 |
| Поступление Платежей из Бюджета | 4,0 | 5,6 | 6,5 | 8,4 | 10,9 | 17,9 | 23,8 |
| Доходы от Использования Временно Свободных Финансовых средств | 0,5 | 0,1 | 0,1 | 0,7 | 0,05 | 0,1 | 0,1 |
| Штрафы, пени | 0,5 | 0,8 | 1,8 | 2,0 | 2,5 | 0,6 | 8,1 |
Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС, утверждается Правительством и включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.
Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при ОМС являются:· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;
· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий[4].
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.Страховая медицинская организация включает в себя следующее: