Не у всех больных гипохромной анемией имеются изменения в полости рта. Когда они обнаруживаются, то наиболее заметными изменениями являются: бледность десны и языка, эритема на боковых поверхностях языка из-за атрофии сосочков и потери мышечного тонуса. Область воспаленной десны темно-красного цвета, с цианотичным оттенком, контрастирует с бледной смежной десной.
При экспериментальной анемии у животных было выявлено, что проявления в полости рта развивались в виде атрофии альвеолярной кости, воспаления десны.
Лечение анемии предполагает поддержание хорошего уровня гигиены, использование антисептиков местного назначения, системную терапию под руководством гематолога.
7.3. Агранулоцитоз
Агранулоцитоз (гранулоцитопения) — острое гематологическое нарушение, характеризующееся тяжелым истощением нейтрофилов или всех гранулоцитов в крови.
Этиология. Лекарственная идиосинкразия — наиболее частая причина агранулоцитоза. Имеются сообщения о таких препаратах, как амидопирин, барбитураты и его производные, сульфаниламиды, соли золота и мышьяка. Возможны идиопатические случаи или индуцированные инфекцией. В основном, проявляется как острое заболевание, но иногда повторно проявляется в виде циклических эпизодов (циклическая нейтропения).
Зоны вовлечения: слизистая оболочка полости рта (щеки, язык, небо, миндалины), слизистые других органов (глотка, гортань, пищевод, желудочно-кишечный тракт), дыхательные пути.
Основные клинические проявления. Начало заболевания сопровождается повышением температуры, общей слабостью, поражением горла. Изъязвления в полости рта, ротоглотке являются характерными. Слизистая покрыта изолированными некротическими пятнами черного и серого цвета, четко ограниченными от здоровой слизистой. Характерно отсутствие выраженной воспалительной реакции вокруг пораженных участков из-за недостатка (отсутствия) гранулоцитов. Кровоизлияния в десне, некроз, увеличение саливации, неприятный запах изо рта — сопутствующие симптомы.
Периодонт вовлекается часто в виде деструктивных поражений. Периодонтальные изменения являются ранними проявлениями и характеризуются изъязвлением и некрозом маргинальной и прикрепленной десны, геморрагиями. Может также обнаруживаться генерализованная потеря кости тяжелой степени.
Диагностика основывается на данных лабораторных анализов крови, пунктата костного мозга.
Так как инфекционные поражения являются характерной чертой агранулоцитоза, дифференциальная диагностика должна проводиться с такими заболеваниями, как острый язвенно-некротический гингивит, дифтерия, нома, острое воспаление миндалин. Окончательный диагноз ставится на основании гематологических данных с явлениями ярко выраженной лейкопении и почти полным отсутствием нейтрофилов.
Лечение агранулоцитоза предполагает поддержание хорошего уровня гигиены, использование антисептиков местного назначения, системную терапию под руководством гематолога, которая будет оказывать лечебное воздействие и на поражение периодонта (схема 2, табл. 2).
8. Особенности поражения тканей периодонта
при ВИЧ-инфекции, СПИДе
Свыше 40 млн человек во всем мире инфицированы вирусом иммунодефицита (ВИЧ), около трети из них уже умерли от СПИДа. Исследования свидетельствуют, что более 16 000 вновь инфицированных обнаруживаются ежедневно [12].
Синдром иммунодефицита (СПИД) вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризуется деструкцией лимфоцитов. В результате иммунодефицитного статуса создаются условия для развития многочисленных оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований [14].
К общим проявлениям и симптомам ВИЧ-инфекции относятся: персистирующая лихорадка, потеря веса, потливость, диарея, одышка, лимфаденит шейных, подмышечных, паховых узлов. Гематологические нарушения включают лейкопению, анемию, снижение соотношения хелперов Т-лимфоцитов к супрессорам Т-лимфоцитам (отношение Т4:Т8), угнетение бластогенеза, повышение уровня сывороточных белков. Пациент может быть ВИЧ-инфицирован без каких-либо или только с несколькими проявлениями заболевания. Согласно рекомендациям Центра по контролю за заболеваниями, индивидуумам с какими-либо двумя клиническими проявлениями и двумя гематологическими нарушениями, описанными выше, ставится диагноз СПИД-ассоциированный комплекс [14].
Поражения головы и шеи часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. Более 55% пациентов имеют поражения в полости рта, некоторые из которых могут быть самыми ранними проявлениями вич инфекции. Среди наиболее частых поражений полости рта у ВИЧ-инфицированных следует отметить волосатую лейкоплакию полости рта, кандидоз, атипичные периодонтальные заболевания, вирусные инфекции, саркому Капоши.
Степень иммунодефицита коррелирует с тяжестью периодонтальной патологии. По оценкам исследователей, для 5% ВИЧ-инфицированных пациентов характерны развитие гингивита в виде острого язвенного, быстропрогрессирующей формы периодонтита в виде симптоматического язвенно-некротического периодонтита с неравномерной генерализованной резорбцией костной ткани. Эффективность лечения традиционной терапией значительно ниже, чем у здоровых пациентов [12, 13].
Изменения десны заключаются в застойной гиперемии маргинальной десны, кровоточивости при чистке зубов и спонтанно в тяжелых случаях. Гиперемия маргинального края часто сочетается с диффузной эритемой альвеолярной десны.
ВИЧ-ассоциированный периодонтит характеризуется тяжелым некрозом мягких тканей, быстрой деструкцией периодонтального прикрепления и кости, приводящей к образованию глубоких межпроксимальных кратеров и некротизированию, что может привести к обнажению и секвестрации кости [14].
Исследователями не обнаружены какие-либо значительные отличия в степени кровоточивости при зондировании, в глубине периодонтальных карманов, степени потери периодонтального прикрепления среди ВИЧ-серонега-тивных, ВИЧ-серопозитивных и больных СПИДом. Но периодонтальные поражения у больных СПИДом имеют более высокий уровень периодонтальных патогенов, чем соответствующие поражения у серонегативных субъектов, обнаружены также нетипичные виды микроорганизмов (C. albicans, кишечные патогены) [17].
Murray et al (1988) сообщали, что у ВИЧ-серопозитивных больных поддесневой зубной налет содержал значительно большее количество C. albicans и спирохет, чем у серонегативных пациентов. Другие компоненты поддесневого зубного налета подобны таковым при обычных периодонтитах. Этими же исследователями отмечены существенные различия между острым язвенно-некротическим гингивитом и ВИЧ-ассоциированным периодонтитом, в частности был обнаружен уровень спирохет, несопоставимый с ассоциациями микроорганизмов, типичными для язвенного гингивита.
Клинические исследования ВИЧ-инфицированных пациентов подтвердили, что симптоматический периодонтит, сопровождаемый язвенным поражением, в 20,8 раз имеет большую вероятность развиваться на фоне сниженной численности лимфоцитов семейства CD4 (менее 200 клеток/мм3). Эти же исследования продемонстрировали, что большинство пациентов с таким количеством лимфоцитов не имели язвенных поражений при симптоматическом периодонтите, тем самым подтверждая, что в дополнение к иммунодефициту вовлекаются другие факторы, которые в значительной мере определяют степень поражения периодонта. Необходимы более долгосрочные исследования для определения сложных взаимоотношений между микроорганизмами зубного налета и вирусом иммунодефицита, этиологией некротических поражений и иммунодефицитным состоянием [17].
Grassi c соавторами (1988) сообщил, что по результатам 3-месячного исследования во многих случаях больные с ВИЧ-ассоциированным гингивитом и периодонтитом очень слабо реагировали на общепринятое лечение, заключавшееся в удалении зубного налета, скейлинге, сглаживании поверхности корня, интенсивной гигиене полости рта. Однако после отмены лечения язвенный процесс в тканях периодонта может прогрессировать до язвенно-некроти-ческого стоматита. Дополнительные полоскания раствором хлоргексидина позволили значительно улучшить все клинические параметры, включая исчезновение кровоточивости, эритемы, остановку потери прикрепления [13].
9. Коллагеновые болезни и поражение
тканей периодонта
Наряду с различными органами и системами в патологический процесс прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани вовлекается и периодонт со своеобразной, присущей этой области, клинической картиной, симптомами, имеющими важное, а порой и решающее диагностическое значение. Нередко вовлечение периодонта является одним из ранних симптомов болезни, возникающих на фоне значительного нарушения иммунитета и ослабления защитно-приспособительных сил организма.
Так, при ревматизме для гингивита характерны застойные явления, валикообразное утолщение десен.
При системной красной волчанке наряду с атрофическим гингивитом имеет место и гиперпластический.
Патологические изменения в полости рта являются постоянным синдромом при системной склеродермии вследствие прогрессирующего системного склероза и характеризуются нарушением микроциркуляции и избыточным фиброобразованием. При этом страдают все жизненно важные функции челюстно-лицевой области, проявляющиеся косметическими и анатомическими изменениями, нарушениями функции жевания и речи.
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, которое ведет к прогрессирующему повреждению суставов и их разрушению. РА встречается приблизительно у 1% взрослого населения, с соотношением мужчин и женщин 1:2-4 (Grossman, Brahn, 1997).