ХСН П Б стадия. Тяжелая стадия заболевания сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремодолирование.
ХСН Ш стадии. Конечная стадия заболевания сердца. Выраженные изменения имеет гемодинамики и необратимые структурные изменения органов - мишеней ( сердца, легких, сосудов мозга и др.) Финальная стадия ремоделирования органов.
Функциональный класс ХСН.
1 ФК ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиением. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и ( или) замедленным восстановлением.
П ФК незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
Ш ФК. Значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности ( по сравнению с привычными нагрузками ) сопровождается появлением симптомов.
1У ФК. Невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.
В Северной Америке и Европе в повседневной практике с 1964 года широко используется классификация сердечной недостаточности
( NУНА), которая выделяет 4 функциональных класса в зависимости от толерантности больного к физической нагрузке.
Клинические проявления и диагностика ХСН.
К числу основных симптомов ХСН относятся:
Одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ, периферические отеки, набухавние яремных вен, тахикардия, ритм голопа, кардиомегалия, влажные хрипы в легких, гепатомегалия.
Самыми частыми жалобами больных и наиболее ранними проявлениями ХСН являются одышка и быстрая утомляемость, реже отмечается сердцебиение, затем следуют периферические отеки, кашель и ортопноэ. Для количественной оценки клинического состояния больных с ХСН может применяться специально разработанная шкала, предусматривающая оценку выраженности основных симптомов в баллах.
О-баллов - нет ХСН, 1-3 балла – 1 ФК, 4-6 балла – П ФК, 7-9 баллов- Ш ФК, больше 9 баллов – 1У ФК. Дифференциальный диагноз ХСН 1-П ФК следует проводить с ожирением, бронхиальной астмой, бронхитом, анемией.
Методы инструментальной и лабораторной диагностики ХСН.
Наиболее доступным методом, позволяющим выявить объективные признаки повреждения сердца является ЭКГ. К ЭКГ критерием повышающим вероятность диагноза ХСН у больных с соответствующей симптоматикой относятся: рубцовые изменения миокарда, блокады левой ножки Гиса, признаки гипертрофии ЛЖ и перегрузка левого предсердия, фибрилляция предсердий и различные варианты тахибрадиартмий. Рентгенография органов грудной клетки имеет меньшое значение в диагностике ХСН, однако данный метод позволяет выявить косвенные признаки повреждения и дисфункции сердца:
Кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 50%)
Венозный застой в легких и интерстициальный или альвеоллярный отек легких.
Ведущую роль в диагностике ХСН играет -ЭХОКГ. Основным показателем характеризующим систолическую функцию ЛЖ, является ФВ, нормальным считается значение ФВ превышающее 50%, низким – значение менее 40%. Усредненный показатель нормы ФВ > 45%. Для оценки сократимости миокарда используются такие показатели, как индекс конечного диастолического размера ( КДР) ЛЖ, индекс работы миокарда, фракции укорочения переднезаднего размера ЛЖ.
По показаниям могут быть применены и другие, более точные, чем ЭХОКГ, но менее доступные методики: радиоизотопная ангиография, МРТ, КАГ, зондирование полостей сердца и сосудов, рентгенконтрастная ангио-вентрикулография. В повседневной практике при обследовании больных с ХСН рекомендуется выполнять тесты с 6 минутной ходьбой, результаты теста позволяют объективно оценить толерантность к физической нагрузке. В истории болезни указывается тест при поступлении пациента в стационар и при выписке.
Нет ХСН если за 6 минут прошел больше 551 м.
1 ФК ХСН 426-550 м.
П ФК 301-425 м
Ш ФК 151-300 м.
1У ФК не более 150 м.
Из лабораторных показателей наиболее специфичным является определение содержания мозгового натрийуретического пептида ( МНП) в крови. При нормальном уровне МНП вероятность ХСН близка к нулю. Для оценки состояния внутренних органов больных с ХСН рекомендуется выполнять следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, содержание электролитов в плазме крови, содержание глюкозы в плазме, креатинина, АСТ, АЛТ, общий анализ мочи, содержание С-реактивного белка, кардиоспецифических ферментов.
Лечение хронической сердечной недостаточности.
Немедикаментозные методы лечения ХСН.
Диета. Главный принцип состоит в ограничении поваренной соли. Рекомендуемое суточное потребление NaCl зависит от ФК ХСН и составляет для больных с ХСН 1 ФК до 3 г, исключение соленой пищи. П ФК до 1,5 г и недосаливание. Ш ФК до 1 г, продукты с пониженным содержанием и приготовление пищи без соли.
Потребление жидкости ограничивается лишь в случаях декомпенсации ХСН, требующих парентерального введения диуретиков. Среднее суточное потребление жидкости должно составлять 1-1,5 л, основным способом контроля водного баланса является ежедневное взвешивание больного. Увеличение массы тела более чем на 2 кг за 3 дня свидетельствует о задержке жидкости и риске развития декомпенсации. Пища должна содержать больше углеводов, достаточное количество белка ( мясо, рыба, бобовые, соя ), витамины и электролиты ( капуста, морковь, свекла, курага). Питание должно осуществляться 5-6 раз в день, малыми порциями.
Физическая реабилитация показана всем пациентам с 1-1У ФК ХСН со стабильным течением, ограничение физических нагрузок оправдано только в период декомпенсации. Противопоказаниями к физической реабилитации являются: активный миокардит, выраженный стеноз клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки сердца, нарушение ритма сердца высоких градаций, стенокардия с низкой ФВ левого желудочка. Выбор решения физических нагрузок основывается на результатах теста 6-ти минутной ходьбы и может включать в себя только тренировку дыхательных мышц при 1У ФК (раздувание резиновой игрушки) до динамических физических нагрузок и тренировок на велоэргометре.
Медикаментозное лечение ХСН.
В соответствие со степенью доказанности эффекта все лекарственные средства применяемые для лечения ХСН подразделяются на 3 категории: основные, дополнительные и вспомогательные.
Основные лекарственные средства для лечения ХСН.
К этой группе относятся препараты, положительное влияние которых на клиническое состояние, качество жизни и прогноз доказано и сомнений не вызывает. ( степень доказанности А). В эту группу входят ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, диуретики, сердечные гликозиды и конкурентные антагонисты альдостерона.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
Основными фармакологическими эффектами ингибиторов АПФ являются: снижение пред и постнагрузки, снижение АД в сочетании с уменьшением ЧСС, уменьшение дилатации камер сердца и регресc гипертрофии миокарда, диуретический эффект, нефропротекторное действие, антиаритмическое действие. Ингибиторы АПФ показаны всем больным с ХСН, на любой стадии процесса, включая бессимптомную дисфункцию левого желудочка и тяжелую стадию декомпенсации. Не -назначение ингибиторов АПФ ведет к значительному повышению риска смерти больных с ХСН. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное влияние на центральную гемодинамику, толерантность к физической нагрузке и качество жизни больных. Титрования доза ингибиторов АПФ осуществляется с учетом индивидуальных способностей пациента, однако при этом необходимо достичь средней терапевтической дозы. Дозу увеличивают один раз в 2-3 дня, а при снижении АД не чаще одного раза в неделю. Больным ХСН ингибиторы АПФ назначают при уровне систолического АД выше 85мм. рт.ст. Для уменьшения вероятности артериальной гипотензии у больных с низким АД начинать с малых доз: каптоприл 3-6 мг, эналаприл 2,5 мг, фозиноприл 5 мг. Начинать лечение после предварительной отмены периферических вазодилататоров и не менее, чем через 1 сутки после обильного диуреза, после в/в введения лазикса. Первый прием рекомендуется вечером, в случае снижения АД больной будет находиться в положении лежа.
Абсолютным противопоказанием к применению ингибиторов АПФ являются:
Индивидуальная непереносимость, двухсторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечных артерий единственной почки, беременность.
Побочные эффекты требующие остановки лечения встречаются редко: азотемия 1-2% больных, надсадный сухой кашель у 2-3% , гипотония у 3-4%. В этих случаях рекомендуется применение антогонистов рецепторов ангиотензина П (АРА).
Нарушение почечной функции является независимым фактором риска заболеваемости и смертности при ХСН. Пациенты с кардиоренальным синдромом – в основном пожилые лица с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и длительно текущей ХСН. Таким больным назначают препараты с двойным путем выведения, через почки и ЖКТ. К числу таких препаратов относится фозиноприл. Двойной путь выведения ( через печень и почки ) ведет к тому, что у больных с дисфункцией почек фозиноприл не кумулируется, при десятидневной терапии. Стартовая доза 5 мг 1 раз в сутки. Терапевтическая доза 10-20 мг 1 раз в сутки, при гипотонии стартовая доза 2,50 мг х 1 раз в сутки. При снижении почечной фильтрации до 60 мл/мин. Доза ингибиторов АПФ должна быть уменьшена вдвое, а менее 30 мл/мин на ¾. Содержание электролитов в крови определять через 1-2 недели после каждого увеличения дозы АПФ, особенно у больных получающих спиронолактон.