Вспомогательные средства лечения ХСН (уровень доказанности С) препараты этой группы применяются для профилактики и (или) коррекции сопутствующих клинических состояний.
Периферические вазодилататоры ( ПВД)
Ведущей причиной отсутствие положительного влияния ПВД на прогноз больных с ХСН считают компенсаторную активацию нейрогуморальных систем в ответ на вазодилатацию. Усиливается гипотензивный эффект ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов. ПВД препятствует достижению оптимальных доз основных средств при лечении ХСН. В лечении больных ХСН считается допустимым применение только антагонистов кальция дигидроперидинового ряда продолжительного действия ( апмлодипина). Нитраты рекомендуется применять у пациентов со стенокардией и лишь в тех случаях, когда ангинозные приступы купируются только препаратами этой группы.
Блокаторы медленных кальциевых каналов.
В случаях, когда ХСН сочетается со спонтанной стенокардией, артериальной гипертензией, высокой легочной гипертензией, выраженной клапанной регургитацией, возможно применение дигидропиридинов продолжительного действия (амплодипин) , как дополнение к ингибиторам АПФ, β-блокаторам и диуретикам. Препараты вызывающие снижение ЧСС (верапамил, дилтиазем) могут применяться для лечения пациентов с начальной стадией ХСН, основанием является диастолическая дисфункция левого желудочка. При ХСН Ш-1У ФК применение верапомила, дилтиазема сопряжено с высоким риском ухудшения гемодинамики.
Антиаритмические средства.
У больных ХСН лечению требуют лишь представляющие непосредственную угрозу жизни аритмии. Оптимальным средством лечения аритмий у больных ХСН являются β-адреноблокаторы, они снижают риск внезапной смерти, особенно у больных перенесенных инфарктом миокарда. При отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов для лечения аритмий рекомендуются препараты Ш класса – амиодорон и соталол. Амиодорон в дозе 100-200 мг/сут, возможно сочетание амиодорона и β-адреноблокаторов. Соталол – обладает свойствами β-адреноблокатора. Стартовая доза составляет 20 мг/сут х 2 раза. Эпаты титрирования: 40-80-160-320 мг/сут, терапевтическая доза 80 мг/сут х 2 раза. При мерцательной аритмии рекомендуется комбинация дигоксина и β-адреноблокатора. Оптимальным средством лечения больных с мерцательной аритмией является соталол.
Антиагреганты.
Антитромбоцитарные лекарственные препараты относятся к числу основных средств вторичной профилактики ИБС. Однако их постоянное применение в составе комбинированной терапии ХСН не считается достаточно обоснованным. Аспирин ослабляет эффекты ингибиторов АПФ, вазодилатирующее действие альдактона, карведиола, лазикса, а также способствует задержке жидкости в организме. Сочетание ингибиторов АПФ и аспирина считается оправданным и необходимым в течение 5-6 недель от момента развития инфаркта миокарда.
Антикоагулянты.
Основанием к назначению антикоагулянтов при лечении ХСН являются высокая частота развития тромбоэмболий и инсультов у декомпенсированных больных, особенно находящихся на постельном режиме. С целью профилактики применяются низкомолекулярные гепарины ( эноксипарин, фраксипарин, дальтепарин) в течении 2-3 недель. Непрямые антикоагулянты (варфарин) назначаются больным с мерцательной аритмией. Доза варфарина подбирается в зависимости от величины МНО ( международного нормализованного отношения). МНО должно быть в пределах 2,5-3,5 в период титрирования доз, МНО контролировать 1 раз в 2 недели, в последующих определять 1 раз в месяц.
К факторам риска тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией относят: пожилой возраст, тромбоэмболии в анамнезе, перенесенный инсульт или ТИА, внутрисердечный тромб, снижение ФВ (менее 35%) или расширение камер сердца ( КДР ЛЖ больше 6,5 см), кардиохирургические вмешательства в анамнезе.
Негликозидные инотропные средства рекомендуется применять только при тяжелой декомпенсации ХСН в виде коротких курсов, предпочтительным считается использование левосимендана, который усиливает как высвобождение, так и обратный захват ионов кальция саркоплазматическим ретикуломом и не оказывает негативное влияние на диастолическую функцию.
Кортикостероиды применяются в составе комплексной терапии ХСН при упорной артериальной гипотензии и выраженном отечном синдроме. Средняя доза преднизолона составляет 30 мг/сут до 2-х недель. Лечение кортикостероидами обеспечивает возможность приема ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов у больных с низким АД, а также предотвращает гипотензивную реакцию на введение высоких доз диуретиков.
Гиполипидемические средства.
Применение статинов считается обязательным при наличии дислипопротеидемии, особенно у больных перенесших инфаркт миокарда и операции реваскуляризации миокарда. Одним из особых побочных эффектов статинов является дисфункция печени. Однако это не является основанием для неприменения статинов у больных ИБС и ХСН. Необходимо увеличить частоту контрольных анализов содержание холестерина и печеночных ферментов в крови.
Миокардиальные цитопротекторы. Соединение, оптимизирующие метаболизм кардиомиоцитов в условиях ишемии и реперфузии, применяются главным образом у больных со стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом. В ряде работ показано положительное влияние триметазидина на сократимость миокарда и клиническое состояние больных с ХСН, обусловленное ИБС.
Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН.
По степени положительного влияния на прогноз они уступают медикаментозному лечению и применяются только в дополнение к фармакотерапии.
Хирургические методы.
Наиболее эффективным и распространенным методом хирургического лечения ХСН у больных ИБС является коронарное шунтирование . Реваскуляризация позволяет улучшить функцию гибернирующего миокарда. Перспективной представляется хирургическая коррекция митральной регургитации. Протезирование и (или) пластика кольца митрального клапана позволяет улучшить состояние внутрисердечной гемодинамики на этапе экцентрического ремоделирования сердца и ослабить клиническое проявление ХСН. Методом выбора хирургического лечения тяжелой ХСН любой этиологии является трансплантация сердца. Применение трансплантации в широкой клинической практике ограничивается рядом обстоятельств, это недостаток донорских сердец, сложность и дороговизна терапии, направленной на предотвращение отторжения пересаженного сердца, противопоказание к трансплантации.
Электрофизиологические методы лечения.
Применение имплантируемых устройств у ряда больных с ХСН позволяет улучшить состояние гемодинамики, качество жизни и оказывает положительное влияние на прогноз. Имплатация ЭКС показана пациентам с нарушением АВ проводимости. Весьма перспективным методом лечения больных с ХСН является ресинхронизация работы сердца, предусматривающая стимуляцию трех камер: ПП,ПЖ,ЛЖ. У больных с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма сердца улучшение прогноза может быть достигнуто путем имплантации кардиовертера-дефибриллятора.
Литература
1. Терещенко С. Диастолическая сердечная недостаточность: разрешим ли трудности диагностики и лечения? [текст] С.Терещенко, И. Жиров // терапевтический архив - 2009. - № 11.- с.73-76.
2. Оптимизация применения β-адреноблокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике [текст] / Е.Жубрина, А. Овчинников, Е. Середенина, И. Патрушева, З. Бланкова, А. Кузьмин, Г. Хеймец, Ф. Агеев // терапевтический архив, - 2009, - № 11, - с.35-40
3. Терещенко С. Фозиноприл в лечении кардиоренального синдрома при хронической сердечной недостаточности [текст] / С.Терещенко, И.Жиров // Терапевтический архив. – 2009. - № 5 .- с.84-88.
4. Горбунов В. Торасемид - петлевой диуретик с особыми свойствами [текст] В. Горбунов, Р.Оганов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. - № 5. с. 70-74.
5. Хроническая сердечная недостаточность «Кардиология» руководство для врачей т.2 под редакцией Н.Б. Перепеча, С.И. Рябова СП б : спец. Лит 2008 с.337-383.