Когда психиатры говорят от психических расстройств, обычно забывают, что сам термин «психика» является философским понятием, поскольку подразумевает множество вариантов связи души и тела, от полной независимости души, до дуальности и вторичности психического по отношению к соматическому. «Уход» в философию и теологию из психопатологии считался естественной эволюцией ученого. Таков в частности путь самого Jaspers K. 14 , Мелехова Д.М. 15 , Guattari F. 16 . Утрата интереса к философии психиатрии отмечается с началом нейролептической эры, повсюду восторжествовал прагматизм, но уже в 70х годах прошлого тысячелетия возросло разочарование как в успехах в создания новых и универсальных классификаций психических расстройств, так и в области понимания причин основных психических заболеваний. Это ознаменовалось возникновением антипсихиатрии.
Один из основоположников антипсихиатрии Szazh 17 поставил простой и понятный вопрос. Что собственно является предметом психиатрии? Конечно, лечение психических расстройств? Как лечатся эти заболевания? Психотропными средствами. То есть, специалист, который лечит душу, воздействует на нее соматически и он никак не отличается от терапевта(соматолога). Функция терапии, таким образом, может быть полностью передана в соматические клиники. Если психиатр лечит психику иными методами, то эти методы скорее находятся в плоскости философии, теологии, и, наконец, психотерапии, которой вполне могут заняться психологи. Психиатрия вообще не нужна и не является наукой. Szasz критикует психиатрию с позиции операционализма, то есть пытается анализировать не то что говорят психиатры, а то что они делают. С этой точки зрения по его мнению «просто говорение», общение и действия психиатров ближе не к медицине, а к семиотике, символической логике, семантике и философии. Они -врачеватели души аналоги священнослужителей, но не имеют никакого отношения к медицине, а психиатрия лишь инструмент удовлетворения жажды власти. При этом во всем психиатрия пытается имитировать медицину. Szasz пишет что « психиатрическое образование представляет собой, помимо прочего, ритуальное посвящение в теорию и практику психиатрического насилия». Обучение психиатрии это обучение мифологии, обучение ролям в «терапевтическом государстве» призванном осуществлять социальный контроль и насилие. Когда пациент становится пародией на человека, а психиатр пародией на Бога, один ищет возмездия в убийстве, а другой искупления в самоубийстве, поэтому среди других социальных групп число суцицидов у психиатров в США является максимальным 18 .
Многие утверждения антипсихиатров связаны с экзистенциализмом , который предполагает, что психоз это просто иная онтология, то есть бытие, как субъективное так и физическое, субъективное, социальное, виртуальное, иная структура переживаний, даже иное время 19 . Из критики экзистенциализмом и операционализмом психиатрии выпадают, естественно, органические психические расстройства и речь идет о полном исключении из классификаций аффективных психозов, шизофрении, неврозов и расстройств личности, сексуальных нарушениях, большинства невротических психических расстройств детского и подросткового возраста. Таким образом, антипсихиатры противопоставляют свои философские подходы философской «пустоте» психиатрии, которая считается ими лишь консенсусом специалистов заинтересованных в фармакологическом контроле, насилии, поддержании священного и почти религиозного статуса психиатрии.
По мнению Radden J. 20 психиатрии следует сначала попытаться решить философскую проблему самоидентичности из которой и вырастает картина болезни, ее феноменология, избегание или стремление к смерти. В свой курс по философии психиатрии состоящем из 8 частей и посвященном философскому и психологическому анализу бреда он вводит кроме классического описания и определения бреда философское определение бреда в стиле солипсизма, холизма, герменевтики, а также противопоставления философского, психиатрического и нейробиологического понимания континуума от нормы мышления и веры к бреду, в том числе религиозному 21. Курс включает дискуссии по отдельным проблемам и продолжается 4 месяца. Среди источников литературы, которые рекомендуют изучающим философию психиатрии присутствуют автобиографические самоописания динамики болезни, а таких классических текстов развития шизофрении, депрессий, неврозов существует множество. Они даже признаются особой литературой обязательной для философии психиатрии 22-24. На самом деле философия психиатрии ближе всего к философской антропологии, которая пытается объединить медицину, психологию, религию в понимании по словам ее основоположника Scheler M , «сущности человека в сравнении с животным и растением и особого метафизического положения человека» 25 . Из последних исследований в области философской антропологии наибольший интерес представляют лекции С.Аванесова по философской суицидологии в которых самоубийство рассматривается как особая онтология, не самовольная или добровольная, но «вольная смерть», предполагающая участие волевого акта в данном поведении. 26
Совершенно очевидно, что при психическом расстройстве нет ничего принципиально нового, но вся психопатология вырастает из психологии и имеет психологические аналоги в норме . Чрезвычайно трудно, а часто и невозможно различить гипоманию от искреннего веселья, гебоидность от озорства, шизоидность от оригинальности, идеи отношения от мнительности и стеснительности, астению от усталости 27. Этот список может быть значительно продолжен и если мы расширим понятие психологической нормы, которая также постоянно меняется, то оказывается, что границы психиатрической активности должны быть не расширены, как это сегодня происходит с болезнями зависимости, но сужены. Подобно тому, как можно бесконечно перечислять варианты фобий, просто прибавляя ко всякому существительному или прилагательному слово «фобия» поскольку бояться можно чего угодно, также можно поступить и с зависимостями от веществ и поведения (еды, секса, игры, гимнастики, экстрима и так далее). Вопрос о границах психологического, невротического и психотического переживаний не является медицинским, но лежит в плоскости философии психиатрии. Кроме того, по-прежнему, неясно как условно психически нормальный взрослый или ребенок должны переживать реальную утрату и угрозу, приближающуюся и актуальную инволюцию, критический период онтогенеза, радикальное изменение внешней среды. Расширение границ психиатрии на все случаи, связанные с эмоциональной жизнью современного человека сначала привели нас к «эре транквилизаторов», а теперь к «эре антидепрессантов». Однако, в свою очередь зависимость от антидепрессантов означает и иную норму стертых и поверхностных эмоциональных переживаний, отсутствие внутренней переработки негативных переживаний 28 . Самое удивительное, что следующей эрой будет «эра атипичных нейролептиков», которые уже давно рекламируются не как антипсихотики и средства воздействующие на негативные расстройства шизофрении, но уже как превентивные препараты при биполярных и шизоаффективных расстройствах, как антидепрессанты и даже как стабилизаторы настроения с ноотропным эффектом.
Несмотря на то, что понятие безумия и аномальности в современной культуре стали общим местом, не следует не учитывать то, что « представление о «безумии» в реальности медицины, психологии и психотерапии существует не столько
как «нормальное» научное понятие, но скорее как допонятийный комплекс, как «житейское понятие» по Л.С.Выготскому, даже при наличии закрепленных в учебниках научных определений. При этом на основе столь сложного и неопределенного знания выносятся суждения, определяющие достаточно часто судьбу и жизнь человека, имеющие вполне реальные жизненные следствия. И это тоже вызывает тревогу у «обычного человека».
Неприятное, травматичное знание стало элементом общей культуры, и культура была вынуждена защищаться, как защищается и индивидуальная психика от непереносимых впечатлений» 29 .
Самый полный «Oxford textbook of philosophy of psychiatry» 30 содержит простой клинический пример Zeno , указывающий на полезность философии психиатрии. Z. стал безучастным, утратил активность и интерес к жизни, а в последнее время думал о самоубийстве, после смерти своего постоянного компаньона. Вопросы психиатру следующие : Связаны ли переживания Z. С его болезнью и болен ли он? Является ли его желание умереть разумным или связано с болезнью? Допустимо ли карательное медицинское вмешательство ? Прагматический ответ прост: Z. страдает депрессией, которая является болезнью, суицидальные мысли обусловлены депрессией и требуют неотложной госпитализации в ходе которой следует применить антидепрессанты и возможно нейролептики. Однако философия психиатрии смотрит на проблему шире и ставит дополнительные вопросы. Как вписываются переживания Z. в его философию и смысл жизни? Если мы лишим его переживаний утраты, и он не пройдет своего пути, то не утратит ли он смысл жизни? Что мы дадим ему взамен кроме антидепрессивного флёра? Что концептуально означает его болезнь? Это изменение морали, поиски веры, новой концепции стиля жизни, который сделает его более независимым от партнеров ?
Ответы на подобные вопросы могут совершенно изменить феноменологические оценки. Действительно, лишения и утраты, соматические страдания почти каждого человека хотя бы однажды приводят в течении жизни к мыслям о смерти. Если из подобного рода рассуждений о бессмысленности существования мы приходим к антидепрессанту, то не прерывается ли естественная динамика психического или духовного процесса? Философия психиатрии пытается ответить на подобные вопросы с помощью инструментов, которые существуют более 2500 лет в европейской и восточной философских традициях. Столь естественная и самая сложная проблема философии как мыслимое соотношение или ощущение соотношения души и тела, свободы и независимости воли человека, для психиатра и его пациента становятся главными. Однако различные философские школы отвечают на них неопределенно и они, будучи связанными, друг с другом, часто радикально противоречивы в своих ответах. Тем не менее, у каждого из нас есть потребность в ответе на подобные вопросы. Наряду с формальной логикой гностицизма, которая привела к достижениям биологической психиатрии и психофармакологии, возможен скептицизм по отношению к этим достижениям и даже их полное отрицание(агностицизм) в зависимости от философского инструмента например в традициях Descartes R. , св. Августина, Kant I., Russell B., Gödel K., Wittgenstein L. и многих других. Вполне вероятно, диагностике и лечению может помочь проникновение в индивидуальную философию пациента, которая бессознательно может соответствовать той или иной эпистеме. Но для этой цели круг таких эпистем следует обозначить. M.Foucault ввел понятие эпистемы как структуры основных взглядов, концепций, научных теорий и наук в культуре в конкретный период исторического времени 31 . Термин происходит из понятия эпистемологии(гносеологии) как теории познания себя и окружающего мира. Часто также под эпистемологией понимают теорию научного познания. Именно в этом смысле термин применяется В.М.Морозовым, когда он пишет о науковедении в психиатрии и, в частности истории понимания психопатологических синдромов 32. Мы этот термин будем также использовать как структуру и систему взглядов на свою сущность, смысл бытия и свое место в мире конкретного человека, в нашем случае, пациента, его родственников, психиатра.