Winnicott, D. W: Collected Papers. London: Tavistock 1958
680
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ДЕПРЕССИИ
Герман Полмайер
В начале нашего столетия психоаналитики в ходе лечения больных стали собирать эмпирический материал относительно депрессии и на его основе создавать теорию (Abraham 1912, Freud 1917), получившую в разных аспектах всеобщее признание. Прежде чем рассказать о самой этой теории и ее дальнейшем развитии — это является темой следующей статьи — необходимо показать, что понимается под депрессией.
ЧТО ТАКОЕ ДЕПРЕССИЯ?
Психиатрия, которая представляет собой медицинское учение о нарушениях самочувствия, переживания и поведения человека, называет депрессией болезнь; психология, наука о душевной жизни человека, называет депрессией аффект. Та и другая имеют ввиду одно и то же, но рассматривают с разных точек зрения и дают название в рамках принятой ими системы соотносительных понятий. Поскольку Фрейд, основатель психоанализа, а также Абрахам, его ученик, на рубеже столетий придерживались в своих исследованиях депрессии психиатрического учения о болезни, то и мы будем иметь в виду эту систему, оставив вначале за рамками обсуждения другой аспект, в соответствии с которым депрессия понимается как аффект, то есть определенное депрессивное эмоциональное состояние.
В 1896 году в пятом издании своего учебника по психиатрии (который до 1929 года издавался в общей сложности девять раз) Крепелин ввел понятие маниакально-депрессивного заболевания. Это произошло в том же году, когда Фрейд представил на суд общественности свои «Очерки об истерии». Понятием маниакально-депрессивного заболевания обозначалось полное выпадение человека из жизненных взаимосвязей и погружение его в депрессивное или маниакальное состояние. Эти состояния представляют собой, с одной стороны, угнетенное настроение, с другой — необычайную веселость. С этим связаны такие симптомы, как заторможенность, апатия, недовольство, снижение работоспособности, бессонница, отсутствие аппетита, телесное недомогание, ощущение неполноценности, сопровождающееся чувством вины и мыслями о самоубийстве, при депрессии и расторможенность, внешне немотивированная эйфория, агрессивная раздражительность и некритичное отношение к реальности — при мании. Депрессивные и маниакальные фазы могут чередоваться друг с другом, но могут наступать и сами по себе; они продолжаются, как правило, от нескольких недель до месяца, повторяясь через различные промежутки времени (это могут быть недели, месяцы или годы), причем, согласно
681
господствующему в психиатрии мнению, в личности больного не происходит никаких изменений. Наиболее предпочтительный возраст для начала таких процессов — период между 15 и 25 годами, у женщин они встречаются несколько чаще, чем у мужчин; существуют также семьи, в которых эти состояния возникают одно за другим. Не доказана, но и не опровергнута гипотеза о том, что данное заболевание является врожденным, и что в основе его лежит биологический процесс. Тем не менее биологические факторы, безусловно, играют огромную роль в картине болезни.
От этого маниакально-депрессивного заболевания (биполярной депрессии) отличается эндогенная депрессия, при которой наблюдаются только депрессивные фазы (монополярная депрессия) (Angst 1966). В свою очередь биполярная и монополярная депрессии отличны от неэндогенной, или непсихотической, депрессии, например от невротической депрессии или реактивного расстройства настроения. Последние характеризуются прежде всего тем, что внешне у них нет фазового течения, отсутствуют маниакальные состояния, нет «семейности» и, наконец, нет оснований говорить о наличии специфических отклонений в биологических процессах обмена веществ. В настоящее время проводимые различными рабочими группами исследования могут, однако, заставить изменить прежние представления о всех формах депрессии (N. Matussek 1972).
Невротическая депрессия и реактивное расстройство настроения, то есть непсихотические формы депрессии, наступают в более позднем возрасте по сравнению с маниакально-депрессивным заболеванием. Случаются, однако, и пересечения, когда монополярная эндогеннная депрессия с исключительно депрессивными фазами и невротическая депрессия возникают в среднем возрасте, то есть в период от 30 до 60 лет. Поэтому эндогенную депрессию можно назвать болезнью среднего возраста (Р. Matussek 1965). И наоборот, маниакально-депрессивное заболевание и реактивное расстройство настроения наступают в более раннем возрасте, то есть до 30 лет. Таким образом, принятая в психиатрии и представленная здесь классификация не лишена недостатков. Это замечание относится и к попытке дифференцировать депрессию в соответствии с симптоматикой. Указанные выше симптомы депрессивной фазы наблюдаются и при невротической депрессии, зачастую они различаются лишь по степени тяжести. Исключением является только то, что маниакальная веселость имеет место лишь при маниакально-депрессивном заболевании, а бред вины и обнищания — исключительно при психотической депрессии. Перепады в настроении, когда утром настроение более грустное, чем вечером, или наоборот, характерны не только для психотической депрессии, как это считалось раньше (Völkel 1959). Наиболее надежным дифференцирующим критерием при внешнем наблюдении по-прежнему остается временное течение. Наличие фаз характерно для психотической депрессии с маниакальными компонентами или без них, хроническое, длительное течение — для невротической депрессии, а острые, более или менее быстро проходящие состояния, где легко можно выявить их связь с внешним поводом, — для реактивного расстройства настроения.
Еще одна возможность психиатрической дифференциации открылась недавно благодаря использованию современных методов лечения. Согласно установившейся точке зрения, психотические депрессии должны излечиваться биологическими методами, а непсихотические — психологическими, точнее, психотерапевтическими методами. Но это не совсем так. Как на психотическую, так и на непсихотическую депрессию можно воздействовать, используя определенные по химическому составу медикаменты. Также и психотерапия может быть эффективна в обоих случаях. Водораздел проходит пока не по границе между группами, а между отдельными случаями. Применение того или иного метода лечения зависит от самых разных условий, и соответствующее решение должно приниматься в каждом случае отдельно.
682
Современная форма терапии, которая стала широко применяться с середины 60-х годов, подает, однако, новые надежды в смысле нахождения более надежных критериев диагностики. Речь идет о литиевой терапия. Применение литиевой соли в качестве лекарства дало возможность значительно уменьшить и сократить число и продолжительность фаз при многих маниакально-депрессивных заболеваниях. Исследования, прежде всего проведенные в Дании, показали, что у пациентов, у которых раньше наблюдались маниакально-депрессивные фазы, повторявшиеся с интервалом около восьми месяцев, после длительного лечения эти состояния стали возникать лишь через 60—85 месяцев, причем пациенты болели в среднем две недели в год по сравнению с тремя месяцами прежде. Подобные исследования проводились неоднократно, а их результаты подтверждены многочисленными контрольными экспериментами, так что сегодня эффективность лития при лечении маниакально-депрессивных заболеваний считается однозначно доказанной (Schou 1974). Однако здесь можно говорить о некой особой форме депрессии, поскольку подобным образом можно повлиять только на нее одну. Причина этого неизвестна, однако гипотеза о биохимических факторах открывает перспективу их нахождения для этой и для других форм депрессии, а также создания более надежных и по возможности более простых критериев различения. С точки зрения данной, на сегодняшний день самой современной, формы терапии в рамках психиатрии имеется, собственно, одно наиболее отчетливое и обоснованное разграничение — между маниакально-депрессивным заболеванием, с одной стороны, и всеми остальными видами депрессии — с другой.
Именно на этой границе между психотическим и невротическим заболеванием и оказался на рубеже столетий психоанализ, когда в его рамках была начата работа по изучению психологии и излечению маниакально-депрессивных больных, а также предпринята попытка разграничить понятия, получившие самое точное выражение в названии опубликованной в 1917 году работы Фрейда «Печаль и меланхолия» («меланхолией» тогда было принято называть маниакально-депрессивное заболевание).
ИСХОДНЫЙ ПУНКТ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ
В НАЧАЛЕ ЭТОГО ВЕКА
Хотя 1917 год и не знаменует начало этого века, опубликованная именно в этом году и уже упомянутая работа Фрейда «Печаль и меланхолия» является несущей колонной психоаналитической теории депрессии. В этой работе на восемнадцати страницах дается краткое теоретическое обобщение накопленного к тому времени опыта психоаналитического лечения маниакально-депрессивных больных. Она явилась конечной точкой первого этапа развития теории. Для понимания последней, на наш взгляд, лучше проделать ретроспективный путь, начиная от «Печали и меланхолии», чем анализировать события в хронологически-индуктивном порядке. Отправным пунктом в рассуждениях Фрейда стал опыт переживания печали в повседневной жизни. Фрейд определяет печаль как реакцию на утрату любимого человека и описывает ее как состояние значительного отклонения от нормального жизненного поведения, которое, однако, необходимо для совладания с потерей; помехи или прерывание этого состояния могут даже причинить вред. Но бывает и такая печаль, которая не проходит и наряду с тяжелым душевным состоянием, потерей интереса к внешнему миру, утратой способности любить, затруднениями в работе проявляется также в снижении самооценки, самообвинениях и самоуничижении вплоть до маниакального ожидания наказания. Человек занят только своей