При этом остается открытым вопрос, почему реальное поведение того или иного человека или его воздействие в целом в одних случаях переживается как разочарование, в других — нет. В самом психоанализе здесь всегда привлекался для объяснения такой фактор, как предрасположенность, хотя и имеются эмпирические данные о роли определенных типов поведения и определенных структур личности а также определенных паттернов взаимодействия в социальном окружении в развитии человеческих качеств в указанном смысле (Richter 1968). Лежащее в основе депрессии нарушение развития проявляется в регрессии меланхолика на ступень раздельных нежных и деструктивных чувств, предшествующую предрасположенности к неврозу навязчивых состояний, когда индивид предпринимает попытку установить отношения с объектом путем деструктивного поглощения прежде чем становится способным понять, что объект, сохранивший свое своеобразие, хотя и может вызывать разочарование, придает устойчивость. Регрессия простирается до безобъектного состояния, что приводит у меланхолика к тотальной неспособности к деятельности, которую обсессивный невротик пока еще может компенсировать замещающими действиями, и к отсутствию каких-либо отношении со своим окружением. Боязнь принятия пищи, которая сменяется сильнейшим голодом указывает на динамику переживаний меланхолика, когда в памяти всплывают болезненные воспоминания о стремлении к соединению с желанным объектом и его разрушении при исполнении этого желания. Здесь психоаналитическая теория депрессии основывается на фрейдовском учении о болезни, в котором нарушения определяются как нарушения способности к любви и труду, а те в свою очередь понимаются как последствия дезинтеграции личностных сфер. Эта дезинтеграция представляет собой исторически прослеживаемое явление — повторяющихся ситуаций, в которых развитие отклонилось от направления на интеграцию личности, а отношения с окружающими людьми не удалось сделать партнерскими.
В этом контексте депрессия определяется как раннее нарушение, характеризующееся (оральной) фиксацией на периоде младенчества, регрессией к безобъектному состоянию нарциссической идентификации, стратегией переносить утрату, разочарование и обиду через интроекцию и отрицание реальности ценой появления противоречивых чувств и расщепления личностных инстанции. Медицинские психологи работают в рамках этой исторической концепции, пытаясь своими лечебными методами повлиять на понимаемый таким образом ход истории. Они стремятся этим путем подойти к более полному пониманию болезни и предлагают всеобъемлющий подход к лечению, который включает в себя достижения естественнонаучной медицины, ведь в конце концов существует и история природы со всеми вытекающими отсюда последствиями.
705
ПСИХОАНАЛИЗ. Теория психоанализа. Формы неврозов
В самой депрессии имеется сторона, при обращении к которой динамика депрессивных переживаний становится особенно доступной и понятной, — речь идет о мании. Насколько она в своих причудливых и абсурдных проявлениях полной некритичности и эйфорической отстраненности от мира способна сбить с толку любого, кто пытается ее осмыслить, настолько просто усмотреть в ней связь с депрессией и попытку ее преодоления. Психоаналитическая теория депрессии описывает ее как конфликт между Я и Сверх-Я, то есть между двумя личностными инстанциями, . которые противостоят друг другу, поскольку после интернализации когда-то любимого, а теперь ненавистного объекта любви борьба разгорается с новой силой, а ненависть обращается против самого себя 2. Эта борьба прекращается в маниакальном упоении, ненависть к себе исчезает, Я, как говорит Абрахам (1924), торжествует над Сверх-Я, возвращаются былая свобода и раскрепощенность, в неукротимом порыве активности без устали навёрстывается упущенное. Этот конфликт инстанций в мании устраняется, но остаются конфликт противоречивых чувств к окружающим людям и неспособность к человеческим отношениям. Эта присущая депрессии проблема особенно заметна в маниакальной фазе, когда человек колеблется между раздражительностью и веселостью и не воспринимает свое окружение. Нарушение объектных отношений и неразрешенный конфликт амбивалентности проявляются здесь особенно отчетливо. Но в триумфе Я исполняется давно вынашиваемое жизненно необходимое желание меланхолика, то есть он наконец обретает болезненно недостававшие уверенность и любовь к себе, которые иначе ему недоступны. В этой связи говорилось о первичном расстройстве настроения (Abraham 1924), возникающем из-за того, что вследствие ранних любовных разочарований в развитии человека настолько подрывается детское чувство всемогущества, или, пожалуй, можно сказать, первичная вера в надежность и постоянство этого мира, что механизм поглощения со всеми описанными его последствиями становится способом реагирования на все аналогичные ситуации в дальнейшей жизни. Маниакальное упоение представляет собой попытку восстановить это ощущение всемогущества, эту первичную веру или первичное блаженство, в котором мир снова может восприняться как невредимый и не наносящий вреда. В таком толковании явлений, несомненно, вновь выражается исторический, биографический подход, благодаря которому, впрочем, становятся более понятными и другие попытки совладать с обидой, такие, как фантазирование, наркомания или самоубийство, которые в этом смысле подобны маниакальному упоению (Pohlmeier 1973).
В психоаналитических теоретических рассуждениях о депрессии при обсуждении отдельных случаев рассматривалась депрессия, протекающая в депрессивных и маниакальных фазах. В данном же изложении говорится о депрессии в целом и имплицитно подразумевается, что во всех ее формах речь шла об одном и том же. Такая исходная посылка вполне приемлема, однако следует отдавать себе отчет в том, что тем самым диагностическая классификация, которая обсуждалась вначале, становится весьма относительной. Фактически опыт психоаналитического лечения показывает, что динамика переживаний при депрессии в принципе является такой, как она изображалась в теории. Однако исследования показывают, что интенсивность проявлений может существенно различаться, и остается открытым вопрос, почему различная интенсивность и различное течение одной и той же болезни дают разную ее картину. Психоаналитическое исследование депрессии показало, что решающее значение имеет момент нарушения развития в раннем детстве, то есть момент, когда у ребенка наступает столь тяжелое для него разочарование из-за утраты любви, как бы ее ни описывали. Момент обиды или травматизации определяет тяжесть последующей депрессии и — таково предположение — формы ее протекания. Само по себе это предположение является логичным, однако ныне вокруг него
706
разворачиваются острые дискуссии. По мнению многих психиатров, из этого предположения можно было бы исходить, если всерьез принять гипотезу о том, что депрессивное заболевание развивается биографически, и отказаться от дополнительных гипотез о наследственности, предрасположенности, нарушении обмена веществ и т. п. В целом психоанализ не является столь последовательным, подобную точку зрения разделяет, пожалуй, лишь историко-социологически ориентированный психоанализ (Lorenzer 1974). Этот подход, однако, был подготовлен ранним психоанализом. Его преимущество заключается в убедительности объяснения, которой нельзя добиться с других позиций, ибо построения, ставящие во главу угла наследственность, предрасположенность, нарушение обмена веществ и прочие телесные причины, не позволяют прийти к пониманию различных форм проявления депрессии. Тем самым мы подошли к освещению проблем современного, получившего дальнейшее развитие психоанализа; при этом будет показано, чту может предложить современная теория для решения затронутых вопросов.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ ДЕПРЕССИИ ДО СЕГОДНЯШНЕГО ДНЯ
Развитие современной психоаналитической теории депрессии ведется главным образом в двух направлениях: с одной стороны, это эмпирические исследования (прежде всего непосредственные наблюдения за детьми) для доказательства прежней теории, с другой стороны, это преимущественно теоретические разработки психологии Я в рамках психоанализа, внесшие изменения в понимание депрессии, в частности относительно роли агрессии.
Непосредственные наблюдения за детьми
Эмпирический психоанализ — если ввести такое понятие по аналогии, например, с эмпирической социологией — тесно связан с именами Р. Шпица (Spitz 1959) и Дж. Боулби (Bowlby 1951), которые, работая с детьми, получили возможность проверить и пересмотреть существующую психоаналитическую теорию развития человека, в частности младенцев и маленьких детей. Р. Шпиц начал в 1935 году с систематического исследования предмета, в 1959-м опубликовал первое краткое сообщение о своих результатах, а в 1965-м — их подробное изложение (см. статью Й. Шторка в т. II). Боулби представил в 1951 году результаты своих исследований о последствиях «отлучения от матери» младенцев и детей. Он работал в Англии, Шпиц — в США. Обе рабочие группы по сей день продолжают интенсивно заниматься исследовательской деятельностью, используя приемы экспериментальной психологии и собственные методы. Что дают эти исследования для понимания депрессии?
Непосредственные наблюдения за детьми на первом году жизни прежде всего прояснили значение первых, как они называются в психоанализе, объектных отношений (см. статью М. Хоффмайстер в т. III). Было показано, как младенец воспринимает свое окружение, каковы его отношения с первыми окружающими его людьми и каковы его реакции на этих людей. Уже на первом году жизни можно было наблюдать, что уравновешенность поведения маленького ребенка в решающей степени зависит от прочности отношений между младенцем и человеком, который о нем заботится. Уже в этот период наблюдаются депрессивные состояния как прямые следствия отделения, пренебрежения или безразличия. Они воз-