ТЕРАПИЯ
В 1905 году Фрейд писал, что единственная возможность помочь гомосексуальному пациенту состоит в том, чтобы посредством гипнотической суггестии способствовать подавлению его симптомов. В 1920-м он полагал, что психоанализ можно использовать при лечении сексуальных отклонений, включая гомосексуализм.
В 1950 году Анна Фрейд заявила, что многие ее пациенты избавились от своей инверсии в результате психотерапии. Это касалось даже тех, кто настаивал на своем желании остаться гомосексуальным и подвергся терапии лишь для того, чтобы ослабить сопутствующие симптомы.
Является общепризнанным, что для успеха терапии необходимо интерпретировать пациенту его страх кастрации, страх оральной зависимости, отвращение к противоположному полу и страх перед собственной деструктивностью и садизмом. Однако интерпретация, вызывающая сильнейшее сопротивление пациента, — это интерпретация попытки стать мужественным через идентификацию с партнером и его пенисом в гомосексуальном акте (А. Freud 1950).
После того как эта интерпретация проработана, пациент оказывается способным функционировать гетеросексуально, при этом он проходит через нарциссичес-ки-фаллическую фазу, в которой женщины служат лишь «мерилом» его пениса. Бессознательные тревожные фантазии гомосексуалистов, что в кульминационный момент полового акта они растворятся в женщине (страх поглощения), является другой важной интерпретацией.
О многочисленных случаях успешно проведенного анализа сообщается из разных источников. Одним из первых сообщений было неопубликованное информативное сообщение «Центрального статистического комитета Американской психоаналитической ассоциации». В группе пациентов, прошедших полный курс терапии (всего 22 человека), 8 человек были описаны как излеченные, в 13 случаях отмечалось улучшение и только в одном было констатировано отсутствие каких-либо изменений. Это означает успех в трети из всех представленных случаев. В группе, где лечение не завершилось (всего 34 человека), у 16 человек отмечено улучшение, трое были определены как не поддающиеся лечению и пятеро «направлены к специалисту». Во всех указанных случаях излечения дальнейшие исследования подтвердили наличие полноценной гетеросексуальной роли и функции.
742
В 1962 году исследование Бибера и его сотрудников оказало значительный вклад в прояснение уровня развития терапевтических знаний и эффективности терапии, привело клинически и статистически обоснованные доказательства того, что гомосексуализм может эффективно излечиваться. Из 106 гомосексуалистов 29 (27 процентов) стали полностью гетеросексуальными.
Наряду с использованием раскрывающей техники аналитической психотерапии применялись методы вмешательства и модификации в обхождении с переносом, сопротивлением и регрессией.
В 1953 году исследование, проведенное в клинике г. Портмен (Англия) принесло следующие результаты: «Психотерапия, по-видимому, оказывается безуспешной лишь с небольшим числом пациентов в каждой возрастной группе, у которых с давних пор существующая установка сочетается с недостаточным желанием измениться». В этом исследовании, проведенном под руководством Э. Гловера, достигнутые улучшения были разделены на три категории: а) излечение, то есть исчезновение сознательных гомосексуальных импульсов и развитие полной гаммы гетеросексуальных импульсов; б) значительное улучшение, то есть исчезновение гомосексуальных импульсов без развития гетеросексуальных импульсов в полном объеме; в) улучшение, то есть усиление интеграции Я и способности контролировать гомосексуальные импульсы (Glover 1960).
При проведении фокального лечения (кратковременной терапии, нацеленной на облегчение гомосексуальных симптомов) Гловер полагает, что социальный страх, особенно отчетливо наблюдаемый у пациентов в личной жизни, базируется на проекции бессознательных чувств вины. Он придерживается мнения, что наказую-щая позиция закона и общества заставляет пациента проецировать скрытые реакции Сверх-Я на общество или закон.
Возможность исследовать свои бессознательные и сознательные фантазии и поступки на основании отношений между двумя лицами, которая предоставлена пациенту в индивидуальной терапии, в групповой терапии менее доступна. С другой стороны, здоровое и нездоровое взаимодействие между пациентом и семью или восемью людьми, оказавшимися в таком же положении, позволяет отчетливо увидеть основную проблему. Гершман (Gerschman 1967) в последние двенадцать лет проводил комбинированную программу одновременной групповой и индивидуальной терапии. Терапевт и члены группы помогали при этом осознать здоровые интеракции, невротическую защиту и конфликтные чувства по отношению к себе и другим. Группы состояли исключительно из гомосексуалистов, пяти мужчин и четырех-пяти женщин. При этом оказалось, что подобные гомогенные группы действительно хорошо развивались, благодаря чему удавалось преодолевать закрытость и чувство приниженности. В силу одинаковой сексуальной ориентации интересы и склонности совпадали, и иногда пациентам удавалось изживать свои гомосексуальные чувства даже помимо занятий.
Возникает атмосфера взаимопринятия, общая цель, а это, в свою очередь, ведет к попыткам понять причину, природу, динамику и стойкость гомосексуальных симптомов. Несмотря на общую основу группы, эмоциональные проблемы, от которых страдает в жизни каждый ее член, являются для этого человека уникальными. Поэтому материал, относящийся к случаю каждого из пациентов, рекомендуется тщательно исследовать в группе, чтобы устранить сопротивление — благодаря специальным знаниям терапевта о психодинамике — и чтобы все члены группы действительно смогли поделиться своими личными взглядами. Члены группы постепенно начинают понимать динамику своего бессознательного и взаимосвязь между нынешним образом жизни и обусловливающими факторами в своей ранней жизни. Более того, они научаются распознавать психодинамические силы, приводящие к возникновению облигатной сексуальности.
743
Позиция группы в вопросе смены гомосексуальной ориентации на гетеросексуальную становится более твердой. Со временем появляется вера, что подобная перемена возможна. Многое зашлет от того, насколько велики мотивация и желание преодолеть страх, который влечет за собой такой шаг. На основании многолетнего опыта групповой терапии гомосексуалистов Гершман сообщает, что он не знает ни одного пациента, у которого бы в конце концов этот страх не уменьшился. По его оценке, в результате комбинированной индивидуальной и групповой терапии около двадцати процентов оказались способны перейти от облигатного гомосексуализма к активной гетеросексуальной функции.
В 1968 году Сокаридес сообщил, что более 50 процентов известных ему обли-гатных гомосексуалистов с очень сильной мотивацией к изменению, которые подвергались аналитической психотерапии с интенсивностью от четырех до пяти сеансов в неделю, не только проявили полноценную гетеросексуальную функцию, но и оказались способны развить чувство любви к своим гетеросексуальным партнерам (Socarides 1973a).
Терапевт должен решить, следует ли приступить к лечению гомосексуализма с помощью регулярной психотерапии или же для пациента будет достаточно фокального облегчения его симптомов. В любом случае терапевт должен уметь обходиться с осознанными и бессознательными чувствами вины и сильным страхом, возникающим у пациента, когда тот пытается установить гетеросексуальные отношения, и, разумеется, с эдиповым комплексом и страхом кастрации.
Необходимо указать пациенту на защитные аспекты гомосексуального поведения. Гетеросексуальное™ можно достичь, лишь обнаружив позитивные аспекты первоначальных отношений пациента с женщинами (матерью, сестрами) и раскрыв связанные с ними страхи и чувства вины (реальные или воображаемые), которые являются следствием негативных аспектов этих ранних переживаний.
Вопрос, следует ли во время лечения запрещать гомосексуальную деятельность, должен решаться на основании того, какое бессознательное значение она имеет для пациента. Приступы страха и враждебности могут поставить под угрозу успех терапии, если врач запрещает деятельность, которую пациент воспринимает как жизненно необходимую. Необходим контроль над степенью регрессии, чтобы компенсировать ее использование в качестве сопротивления в отношениях переноса. Пациенту следует постоянно напоминать, что решение его проблемы в конечном счете произойдет вне психиатрической практики, а именно в попытке функционировать гетеросексуально.
При выборе пациентов необходимо руководствоваться следующими критериями:
1. Чувства вины со стороны пациента из-за бессознательных желаний, лежащих в основе гомосексуальности. Отсутствие осознанной вины не означает, что пациент не страдает от чувства вины; вместо этого он может испытывать стремление к наказанию и своим поведением наносить себе вред. Наличие бессознательной вины, которая возникает вследствие инфантильных страхов и желаний, выводит проблему за пределы ее экстернализированного контекста и превращает ее во внутренний конфликт. Когда пациент впервые осознает эту проблему как внутренний психический конфликт, он, наконец, встает на путь избавления от гомосексуализма и уже не может рассматривать себя — если к тому был прежде склонен — как простую жертву установок и мнений общества.
2. Пациент должен подвергнуться лечению добровольно. Это означает: в идеале пациент-гомосексуалист должен добровольно обратиться за помощью, а не под давлением родителей или иных влиятельных лиц, поскольку гомосексуалисты часто одержимы к ним бессознательной ненавистью.
744
III ВСТУПЛЕНИЕ
На Международном психоаналитическом конгрессе 1955 года в Женеве У. Г. Гиллеспи представил работу «Общая теория сексуальных перверсий», которая стала краеугольным камнем при исследовании этой области девиантного поведения. При этом он отстаивал мнение, что тема перверсий, хотя и не пренебрегаемая полностью психоаналитиками, с тех пор, как она приобрела столь большое значение во фрейдовских теориях сексуальности и невроза, как ни странно стала привлекать к себе поразительно мало внимания. Объяснялось это просто: на эту тему в годы становления психоанализа Фрейд написал выдающуюся работу «Три очерка по теории сексуальности» (1905). Здесь он отчетливо признает «тесную связь между проявлениями ранней сексуальности, взрослой сексуальной перверсией, неврозом и психозом» (Gillespie 1956).