Саратовский государственный медицинский университет
Кафедра оториноларингологии
Зав кафедрой: проф. Мареев О.В.
Реферат на тему:
Анатомия, физиология и методы исследования пищевода.
Работу выполнила: студентка 12 гр.4 курса
педиатрического ф-та
Саратов 2006
Анатомия пищевода.
Пищевод- мышечно-слизистая трубка длиной 23-25 см. Соединяет глотку с желудком. На уровне VI- VII шейного позвонка глотка переходит в пищевод, на уровне ХI грудного позвонка пищевод соединяется с желудком.
В пищеводе выделяют три части: шейную, грудную и брюшную.
Шейная часть (pars cervicalis) начинается на уровне VI шейного позвонка и заканчивается на уровне II грудного позвонка. По отношению к средней линии шеи пищевод располагается несколько левее, сзади соприкасается с предпозвоночной фасцией, спереди - с трахеей; с боков к нему прилежат возвратные нервы, общие сонные артерии, слева-левая доля щитовидной железы. Через верхнее грудное отверстие пищевод проникает в заднее средостение.
Грудная часть (pars thoracica) пищевода наиболее длинная. Лежит в заднем средостении на передней поверхности VI-XI грудных позвонков. Топография грудной части пищевода более сложная, чем шейной. Условно грудную часть пищевода можно разделить на три части.
· Первая находится междуII и IV грудными позвонками, слева от средней линии трахеи, справа при крыта медиастинальной плеврой, слева соприкасается с грудным протоком и левой подключичной артерией; спереди расположена левая общая сонная артерия, сзади - позвоночник.
· На уровне IV грудного позвонка дуга аорты перекидывается через пищевод спереди, переходит на левую сторону и ниже VII позвонка занимает положение позади пищевода. Таким образом, между IV и Х грудными позвонками аорта спиралеобразно огибает пищевод: ее дуга располагается спереди, нисходящая часть слева и позади. Впереди пищевода на уровне V грудного позвонка проходит левый бронх.
· Ниже VI грудного позвонка справа пищевод покрыт медиастинальной плеврой, а слева покрыт плеврой только в его конечной части, спереди - перикардом; справа до V грудного позвонка пищевод сопровождает грудной про ток. Вокруг пищевода имеются более мелкие кровеносные сосуды и нервы, которые будут разбираться в соответствующих разделах.
Брюшная часть (pars abdominalis) пищевода короткая (2 см) и соединяется с кардиальной частью желудка, где имеется пищеводно-кардиальный сфинктер. В этой части пищевод покрыт брюшиной по бокам и спереди. Передняя и правая поверхности соприкасаются с печенью, слева - со сводом желудка, а иногда с верхним полюсом селезенки.
На поперечном разрезе пищевод представляет собой мышечно-слизистую трубку диаметром 2-2,5 см; при растяжении просвет увеличивается до 4-4,5 см.
Слои пищевода.
1. Слизистая оболочка пищевода, начиная с VI мес. внутриутробного развития, выстлана многослойным плоским эпителием, который не ороговевает, но легко слущивается и восстанавливается. Поэтому толщина эпителиальной выстилки поддерживается постоянной. Эпителий расположен на хорошо развитой собственной рыхлой соединительнотканной пластинке, содержащей лимфатическую ткань в виде узелков в брюшной части пищевода. В этом слое залегают концевые отделы кардиальных желез, которые выделяют желудочный сок. На границе с подслизистым слоем имеется хорошо развитая мышечная пластинка слизистой оболочки. При ее сокращении образуется 7 - 1О продольных складок; они, обладая аутопластикой, способствуют продвижению пищевого комка. При прохождении через пищевод колющих предметов наступает расслабление гладких мышц этого слоя в участке соприкосновения предмета со слизистой оболочкой и облегчается его прохождение в желудок. Подслизистая основа толстая и рыхлая, содержит богатые венозное, артериальное, лимфатическое и нервное сплетения. При нарушении кровотока по воротной вене печени вены подслизистого слоя пищевода значительно расширяются, и возможно образование варикозных узлов, мешающих прохождению пищи. В подслизистом слое имеются альвеолярно-трубчатые железы, выделяющие белковую слизь для увлажнения слизистой оболочки пищевода.
2. Мышечная оболочка в верхней трети пищевода состоит из поперечнополосатых волокон, а остальная часть образована гладкими мышцами. Мышца состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного. Внутренний кольцевой слой формирует три незначительных утолщения, выполняющих роль сфинктеров. Верхний сфинктер находится против перстневидного хряща гортани, нижний - перед соединением с желудком, средний - на уровне бифуркации трахеи. Главной особенностью циркулярных пучков этих отделов является не столько их утолщение, сколько способность длительно сокращаться на этом участке, что обеспечивается особенностью иннервации.
3. Адвентиция - наружная соединительнотканная оболочка, в которой залегают нервное и венозное сплетения пищевода. Покрывает шейный и грудной отделы; брюшной отдел покрыт висцеральным листком брюшины.
В окружности пищевода имеется слой рыхлой клетчатки. В местах прилегания к трахее между ней и пищеводом располагается большое количество соединительнотканных перемычек.
Просвет пищевода неравномерный. Выделяют пять сужений:
1) у начала пищевода соответственно верхнему сфинктеру;
2) при пересечении пищевода с дугой аорты;
3) при пересечении с левым бронхом;
4) при прохождении пищевода через диафрагмальное отверстие;
5) пищеводно-кардиальное сужение, соответствующее нижнему сфинктеру.
В других местах пищевод шире.
Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии и грудного отдела аорты, а также из диафрагмальной и левой желудочной артерии.
Отток крови происходит по пищеводным венам в нижние щитовидные вены, в непарную и полунепарную вены. В нижних отделах пищевода венозная сеть сообщается с системой воротной вены.
Пищевод иннервируется ветвями блуждающих и симпатических нервов.
Возрастные особенности.
У новорожденного начало пищевода находится на уровне IIIшейного позвонка. К периоду полового созревания начало пищевода опускается до V – VII шейного позвонка, а у пожилых - до I грудного позвонка.
Длина пищевода у новорожденного 10 см, у годовалого- 15 см, в 10 лет - 18 см, в 15 лет-19 см.
У новорожденных анатомические сужения не выражены, часто у них выделяют только верхний сфинктер, из физиологических сужений наиболее выражено диафрагмальное. Продольные складки слизистой оболочки не выражены, они появляются только в возрасте 2-2,5 лет, поэтому внутренняя поверхность пищевода детей раннего возраста гладкая.
Слизистая и мышечная оболочки тонкие, циркулярный слой разобщен. Адвентиция представлена тонкой прослойкой рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани.
Физиология пищевода.
Пищевод служит для проведения пищи в желудок. Глотание является сложнорефлекторным актом. Ощущение продвижения пищевого комка сохраняется только в начальной части пищевода и отсутствует в последней его трети. Пищевой комок, скользя по корню языка, надавливает на надгортанник, вход в гортань закрывается, а подъязычная кость и гортань в это же время поднимаются кверху. Передвижение пищи происходит непроизвольно, вследствие перистальтики мускулатуры пищевода: отдел пищевода, лежащий выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий – расслабляется. При воздействии внешних раздражителей может наступить рефлекторный спазм пищевода.
Методы исследования пищевода
Объективное исследование пищевода включает два метода: рентгенологический и эзофагоскопию. У маленьких детей для осмотра нижних отделов глотки и входа в пищевод достаточно отдавить шпателем надгортанник.
1 - Рентгенологический метод исследования - единственный метод, который позволяет у живого человека проследить за прохождением пищевого комка (контрастного вещества) па пищеводу. Трудности заключаются в там, что дети пугаются темноты рентгенкабинета, неохотно пьют контрастное вещество, нередко срыгивают его. Поэтому успех исследования зависит от терпения и настойчивости врача, от умения найти с ребенком общий язык. Контрастное вещество тонкой струйкой проходит свободно по пищеводу, в течение 5-6 секунд, несколько задерживаясь во втором и особенно в третьем физиологическом сужении.
Различают рентгенограммы обзорные и прицельные, выполненные в боковой, правой и левой косой проекциях. При этом используют контраст в виде густой или жидкой массы. Густая масса контрастирует пищевод интенсивно, при этом видны сужения, изгибы и ширина контрастного комка; жидкая – только контурирует складки слизистой оболочки.
2 - Эзофагоскопия. Эзофагоскопия дает возможность не только осмотреть пищеводную трубку, но при необходимости произвести биопсию, удалить инородное тело, прижечь кровоточащий участок и т. д., т. е. она может быть как диагностической, так и лечебной процедурой.
Используют трубки большего размера, чем при трахеобронхоскопии, поскольку пищевод в раннем
возрасте шире, чем у старших детей. Вмешательство производится натощак, под общим обезболиванием, у старших детей можно и под местной анестезией.
Эзофагоскопия у детей старшего возраста. Местная анестезия глотки и входа в пищевод 2 % кокаином. Для уменьшения саливации и устранения спазма пищевода вводят подкожно0,5 мл солянокислого атропина 1 : 1000.
Эзофагоскопию производят в таком положении: больной сидит на низкой скамейке с наклоненным вперед корпусом, голова, слегка откинутая назад, фиксируется помощником. Врач удерживает высунутый язык больного средним и большим пальцами левой руки посредством марлевой салфетки, .одновременно защищая указательным пальцем, верхнюю губу. После предварительного подогрева в горячей воде трубку вводят под контролем зрения по языку до надгортанника почти горизонтально.