З метою визначення рівня толерантності до фізичного навантаження (ТФН) всім хворим, крім групи Г, проводилися серії тестів з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) на велоергометрі до і після ангіопластики або стентування. Вихідний тест з ДФН виконувався за стандартною методикою з безперервним ЕКГ мониторуванням. Через 7-8 днів після проведення втручання пробу з дозованим фізичним навантаженням повторювали з метою визначення ТФН у пацієнтів після відновлення магістрального кровотоку і порівняння параметрів тесту з такими після втручання. Потім ТФН визначалася кожні 3-6-12 місяців, а далі щорічно після проведення ПКВ (крім групи Г).
Клінічні характеристики хворих подані в табл. 1. Відсутня вірогідна різниця у віці пацієнтів і перенесеному в анамнезі Q-ІМ у групах А і Г, В і Г. При аналізі фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) не було виявлено вірогідних розходжень у зазначених групах. Таким чином, можна припустити, що наявність ІМ в анамнезі рівною мірою змінило функціональні можливості міокарда в досліджуваних групах пацієнтів, отже і клінічні прояви коронарної недостатності. Хворі 3-4 функціонального класу частіше зустрічаються в групах з низьким рівнем ІМ в анамнезі (групи А і В).
Ангіографічні характеристики пацієнтів подані в табл. 2. Загальна кількість уражених сегментів, які були кореговані в процесі лікування, склала 1071. При цьому ураження за локалізацією в епікардіальних артеріях вірогідно не відрізнялися в групах спостереження.
Таким чином, незважаючи на різний кількісний склад обстежуваних груп, за основними клінічними і ангіографічними характеристиками групи репрезентативні (табл. 1, 2).
Результати дослідження та їх обговорення. Після проведення перкутанних коронарних втручань у групах А, Б і В був проведений аналіз ТФН. Під час проведення тесту з ДФН було виявлено, що після адекватного відновлення коронарного кровотоку, крім усунення скарг на ангінозні болі, змінюється ТФН пацієнтів (табл. 3). При вихідній граничній потужності (W) 64 Вт у групі А, 63 Вт у групі Б і 75 Вт у групі В, через 7-8 днів після проведення ПКВ гранична потужність вірогідно змінилася - 102 Вт, 117 Вт і 117 Вт, відповідно, (p<0,00001). При цьому тест проводився майже вдвічі довше, виконана робота (у групах А, Б, В) адекватно зросла. Більше того, навантаження після проведення ПКВ були виконані в більш
ощадливому режимі, про що свідчать вірогідні зміни показників подвійного добутку (ДП) на граничному навантаженні та відношення до граничної потужності (ДП/W) (табл. 3). Сумарна депресія сегмента ST на граничному навантаженні вірогідно зменшувалася в 4-5 разів і не була пов'язана з ангінозним нападом. Діагностична депресія сегмента ST під час тесту виникала рідко, у випадках неповної реваскуляризації міокарда (табл. 3). Збільшення ТФН відбувалося у всіх групах після проведення ПКВ. Однак, у групі А, де просвіт артерії відновлювався без використання стента, результат навантажувального тестування нижче, ніж у групах хворих, яким проведено стентування. Ймовірно, цей ефект може бути пов'язаний з тим, що стент більш стабільно ремоделював просвіт ураженої артерії і перешкоджав зменшенню просвіту в місці ділятації за рахунок еластичної зворотної тяги стінки коронарної артерії.
При подальшому спостереженні за зміною ТФН після ПКВ було виявлено, що можливість до фізичного навантаження не зменшилась, а навіть збільшилася через 3-6 місяців, що, на наш погляд, можна пояснити скоріше підвищенням тренованості деяких пацієнтів, ніж достовірною зміною коронарного кровотоку протягом зазначеного терміну спостереження.
Загальна виживаність хворих після проведення стентування (об'єднана група хворих після стентування (група БВ)), ангіопластики (група А) і в групі контролю (група Г) подана на рис. 1. У результаті спостереження за хворими протягом 60 місяців було виявлено, що перкутанні втручання поліпшували загальну виживаність хворих з гемодинамічно значущими проявами коронарного атеросклерозу. Переваги щодо впливу на виживаність пацієнтів виявлені в групі БВ (непокриті стенти ± елютинг- стенти). Саме в групі БВ загальна виживаність була вірогідно більш високою (98 %, p<0,015), у порівнянні з групою контролю (82 %).
Позитивний вплив стентування на виживаність хворих пов'язаний з низьким рівнем гострих ускладнень, з стабільним ремоделюванням просвіту артерії і більш повним усуненням перешкоди коронарному кровотоку, а також низьким рівнем повторних втручань.
Однак, адекватне відновлення коронарного кровотоку у хворих з хронічним проявами ІХС не виключає виникнення ГІМ, хоча ІМ у групі стентування вірогідно менше (p<0,017), ніж у групі контролю. Виживаність пацієнтів без ІМ після проведення перкутанних втручань протягом 5 років спостереження, подана на рис. 2. Таким чином, можна зробити висновок, що ПКВ не виключають виникнення ГІМ у віддалений період після проведення втручання, однак ці події зустрічаються рідше в порівнянні з пацієнтами групи контролю. ПКВ, згідно наших даних, знижують ймовірність фатального ІМ, але не виключають його виникнення в період спостереження. Отже, хворим після проведення інтервенційних втручань показане проведення вторинної профілактики, яка заснована на адекватній гіполіпідемічній і антиагрегантній терапії.
Найбільш помітні зміни при спостереженні за хворими після ПКВ виявлені при аналізі клінічних проявів рестенозів у групах А, Б і В. Ми вважали клінічними проявами рестеноза рецидивуючу клініку стенокардії, підтверджену ЕКГ-змінами в зоні раніше імплантованого (-них) стента (-ів) під час тесту з ДФН. Для більшої частини пацієнтів з клінічними проявами рестеноза діагноз був підтверджений під час контрольної коронарографії.
У результаті спостереження за хворими після ПКВ було виявлено, що повторні звуження в місці раніше проведених втручань виникали рідше, якщо в уражений сегмент установлювався стент. Виживаність пацієнтів без клінічних проявів рестеноза подана на рисунку 3. Як і при проведенні ПТКА, рестенози після стентування найчастіше проявлялися в період від трьох до шести місяців.
Однак, при проведенні ПТКА (група А) рецидиви стенокардії визначалися в 34 % випадків (протягом 60 місяців спостереження), тоді як клінічні ознаки рестеноза в групі хворих після стентування (група БВ) проявлялися тільки в 8 % випадків за той же період спостереження (p<0,000001). Цей ефект використання ендопротеза зв'язаний, насамперед з тим, що внутрисудинний каркас дозволяє виключити зворотну еластичну тягу артерії, яка завжди присутня після проведення балонної ангіопластики, передбачувано збільшує просвіт артерії в ураженому сегменті і перешкоджає негативному ремоделюванню стінки судини у віддалений період. Ці фактори є складовими частинами рестенотичного процесу і практично повністю виключаються після стентування. Однак, гіперплазія інтими на поверхні стента і міграція гладком’язевих клітин з виділенням міжклітинного матриксу через бранши встановленого стента у місці мікроскопічної травми судини не виключається. Це забезпечує умови для утворення повторного звуження всередині імплантованого стента.
Для надання інгібуючого впливу на клітинний компонент рестенотичного процесу в дослідженні використовувалися стенти з медикаментозним покриттям (елютинг-стенти). Встановлено, що в групі пацієнтів, яким були імплантовані елютинг-стенти визначається найвища виживаність без клінічних проявів рестенозів, а рівень рестенозів становить 1,5 % (при спостереженні протягом 24 місяців) (рис. 3). Цей результат значно і вірогідно перевищує кількість рецидивів у групі ангіопластики (група А, p<0,000001) і групі стентування з використанням непокритих стентів (група Б, p<0,0002), які становлять 34% і 12 %, відповідно. Однак, спостереження за хворими після імплантації елютинг-стентів триває, і в дисертаційній роботі не перевищує 24 місяця. При цьому необхідно відзначити, що на тлі значного зниження рівня клінічних проявів рестенозів, кількість стентів, що встановлені одному хворому в групі В становило 2,1, а в групі Б - 1,9. Збільшення середнього показника кількості стентів на одного пацієнта підтверджує той факт, що елютинг-стенти розширюють показання до перкутанних втручань і забезпечують більш повну реваскуляризацію ішемізованого міокарда.
Треба відмітити, що елютинг-стенти частіше були встановлені в артерії малого і дуже малого діаметра, а довжина встановлених стентів вірогідно перевищувала ті ж параметри в групі непокритих стентів. Відомо, що діаметр артерії й довжина ураження є основними предикторами рестеноза (чим менше діаметр артерії або довше встановлений стент, тим вище ймовірність рестеноза). У результаті спостереження за хворими групи В було виявлено, що здатність елютинг-стентів запобігати утворенню рестеноза дозволяє застосовувати інтервенційну техніку відновлення коронарного кровотоку при поширенному коронарному атеросклерозі (дифузних і багатосудинних ураженнях КА), а також застосовувати елютинг-стенти в артеріях малого і дуже малого діаметра.
Для об'єктивної оцінки стану хворих після ПКВ у віддалений період ми використовували показник виживаності, що складається з усіх раніше аналізованих показників МАСЕ (загальна смертність, ГІМ і рецидиви стенокардії). При спостереженні за групами А і БВ доведено, що з високим ступенем вірогідності переконлива перевага виявлена у пацієнтів після імплантації стентів, у порівнянні з хворими після проведення ПТКА. У групі БВ після стентування виживаність без МАСЕ протягом п'яти років спостереження склала 90 %, у групі А після ангіопластики 61 % (p<0,00001). Таке істотне розходження можна пояснити більш низьким рівнем гострих тромбозів, тобто меншою кількістю ГІМ у госпітальному періоді, більш повною реваскуляризацією міокарда в групі стентування, меншим рівнем рестенозів у перші 3-6 місяців після втручання, особливо в групі елютнг-стентів.