Виділивши з загальної БВ групи стентування хворих після імплантації стентів з медикаментозним покриттям (група Б), стало очевидним, що це найбільш ефективний спосіб реваскуляризації з всіх перкутанних втручань, принаймні, при спостереженні за пацієнтами протягом 24 місяців (рис. 4). При використанні ендопротезів з медикаментозним покриттям (група Б) рівень виживаності без МАСЕ склав 96 %. Подібна ефективність елютинг- стентування забезпечується низьким рівнем повторних звужень, а отже рідкими рецидивами стенокардії на тлі низького рівня найближчих і віддалених ускладнень втручання.
У дослідженні проводилася оцінка впливу вихідного морфологічного стану атеросклеротичних бляшок на результати коронарного стентування у хворих з стабільною стенокардією.
Крім клінічних показників, ми оцінювали морфологічні характеристики коронарного атеросклерозу, які впливають на розвиток тромботичних ускладнень і рестенозів при стентуванні. Проведений аналіз результатів імплантації непокритих стентів і елютинг-стентів при подібних морфологічних ураженнях коронарних артерій. На підставі даних ангіографічного аналізу та внутрисудинного ультразвукового дослідження (ІVUS) визначалися оптимальні режими імплантації стентів різних типів.
Морфологічні характеристики коронарного атеросклерозу визначалися на підставі аналізу коронарограм. За допомогою коронарографії проводилася оцінка локалізації уражень коронарних артерій, обчислювалася довжина стенозів і ступінь звуження просвіту артерій. Виконувався аналіз якісних коронарографічних характеристик, визначалися стенози з неускладненою і ускладненою коронарографічною морфологією (прості і складні стенози). Оцінювалися особливості локалізації атеросклеротичних бляшок (локалізація бляшок у гирлі коронарної артерії, у місці біфуркації артерій, у судинах малого діаметра). Крім того, визначався ступінь кальцифікації атеросклеротичних бляшок.
Із загальної кількості стенозів, де проводився морфологічний аналіз (752 стеноза), імплантація стандартних стентів була виконана в 445 випадках (59,2%)- група Б (мор); імплантація елютинг- стентів - в 307 випадках (40,8%) - група В (мор).
Дані якісного аналізу коронарограм показують, що кількість складних стенозів у групах Б (мор) і В(мор) (групи морфологічного аналізу) було порівняним (табл. 4).
Кількість стенозів зі складною коронарографічною морфологією (до них відносять ексцентричні стенози ІІ типу і стенози з численними звуженнями) склала 271 (36,0% від загальної кількості стенозів). Ексцентричні стенози ІІ типу, що відображають процеси руйнування атеросклеротичних бляшок, спостерігалися у 168 випадках. У групі Б(мор) таких стенозів було 89 (20,0% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)); у групі В(мор) - 79 (25,7% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Ексцентричні стенози ІІ типу з ознаками тромбоутворення спостерігалися в 23 випадках (група Б(мор) - 13 випадків (2,9% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)); група В(мор) - 10 випадків (3,3% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Кількість стенозів з численними звуженнями рівнялася 80. У групі Б(мор) таких стенозів було 42 (9,4% від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)), у групі В(мор) - 38 (12,4% від загальної кількості стенозів у групі В(мор)).
Прості стенози (концентричні стенози і ексцентричні стенози І типу) спостерігалися в 481 випадку (64,0% від загальної кількості стенозів). З них концентричні стенози спостерігалися в 288 випадках; у групі Б(мор) - в 171 (34,5 % від загальної кількості стенозів у групі Б(мор)), у групі В(мор) - в 117 (32,1 % від загальної кількості стенозів у групі В(мор)). Цей показник вірогідно не відрізнявся в групах Б(мор) і В(мор). Таким чином, показники морфологічного аналізу вірогідно не відрізнялися в групах Б(мор) і В(мор).
Розподіл уражень з іншими морфологічними характеристиками, що негативно впливають на результати стентування (наявність довгих стенозів, кальцинатів, оклюзійних уражень, локалізація уражень у судинах малого діаметра), показаний в таблиці 5.
Кількість оклюзій в обох групах дорівнювала 107 (група Б(мор) - 60 оклюзій (56,0%); група В(мор) - 47 оклюзій (44,0%)). Кількість довгих стенозів (> 20 мм) рівнялася 212 (група Б(мор)- 54 (25,4%); група В(мор) -158 (74,6%). Малий діаметр (<2,5 мм) сегменту, що був стентований, спостерігався в 72 випадках (група Б(мор) - 9 (12,5%); група В(мор) - 63 (87,5%). Кальцинати відзначені в 56 стентованих сегментах (група Б(мор) - 36 (4,3%); група В(мор) - 20 (35,7%).
На підставі наведених даних можна відзначити, що застосування елютинг-стентів дозволило вірогідно збільшити кількість імплантованих стентів у пацієнтів з довгими стенозами і у стенозах, що локалізовані в сегментах малого діаметра, не збільшивши при цьому рівень ускладнень і клінічних проявів рестенозів, що, безумовно, забезпечило більш повну реваскуляризацію міокарда та істотно розширило показання до перкутанних втручань.
Оцінка впливу вихідних морфологічних характеристик коронарного атеросклерозу на результати стентування проводилася шляхом порівняння кількості ускладнень при імплантації непокритих і елютинг-стентів.
Тромботичні ускладнення приводили до розвитку гострих коронарних синдромів, які проявлялися у госпітальний період або в найближчий термін після виписки хворого. Для клінічних проявів рестенозів характерним є поступове погіршення стану хворого, що привело до повторної появи і наростанню симптоматики стабільної стенокардії. Такі клінічні прояви наступали у віддаленому періоді після стентування (за нашим даними - від 2 до 22 місяців; у середньому - через 4,4 місяці після стентування.
Тромбоз сегментів, що стентовані, відзначений у 3 випадках (усі - у групі Б(мор)). Клінічні прояви рестенозів спостерігалися в 38 випадках (36 (11,5%) у групі Б(мор), проти 2 (1,0%) - у групі В(мор)).
У випадках розвитку тромбозу стентованих сегментів коронарографічний аналіз виявив характеристики, які входять у ряд перерахованих вище морфологічних ознак, що негативно впливають на результати стентування. У двох випадках тромботичних ускладнень спостерігалося сполучення двох характеристик (довжина стеноза > 20 мм при складній морфології стеноза). У третьому випадку вихідною морфологічною структурою був довгий неускладнений (ексцентричний І типу) стеноз.
Коронарографічні характеристики вихідного стану тих уражень, стентування яких привело до розвитку клінічних проявів рестеноза, подані в таблиці 6. При аналізі цих даних необхідно враховувати, що один стеноз, стентування якого веде до розвитку клінічних проявів рестеноза, може мати декілька характеристик, що негативно впливають на результати ПКВ. Наприклад, один стеноз може бути одночасно морфологічно складним і перебувати в сегменті малого діаметра, або мати довжину > 20 мм. Аналіз коронарографічних характеристик 38 уражень, які привели до розвитку клінічних проявів рестенозів, виявив, що кількість "негативних" морфологічних характеристик, прийнятих нами як такі, що можуть викликати розвиток клінічних проявів рестеноза, дорівнює 55. До них віднесені 15 ексцентричних стенозів ІІ типу (27,3%), 11 стенозів з численними звуженнями (20,0%), 13 стенозів довжиною >20мм (23,6%), 8 уражень, розташованих у сегментах артерій малого (< 2,75 мм) діаметра (14,5%), 4 оклюзії (7,3%), 4 стенози з ознаками кальцинозу (7,3%). Стенози з «простою» морфологією, довжиною до 20 мм, що локалізуються у судинах, які мають діаметр 3,0 мм і більше, без ангіографічних ознак кальцинозу також зустрічаються в таблиці 6. Ці "сприятливі" характеристики виявлені в 2 випадках (5,3%), а 36 випадках (94,7%) спостерігалися типи стенозів, які мають хоча б одну з "негативних" характеристик.
У результаті даного дослідження було виявлено, що існує ряд морфологічних характеристик, які негативно впливають на результати ПКВ. Ці характеристики можна визначити на підставі комплексного аналізу первинних коронарограм.
До таких морфологічних особливостей уражень ми відносимо стенози зі складною коронарографічною морфологією (ексцентричні стенози ІІ типу, стенози з численними звуженнями); стенози, що мають довжину > 20 мм; стенози, розташовані в судинах малого (<2,5 мм) діаметра; кальциновані стенози, а також ураження, що оклюзують просвіт коронарних артерій.
При виборі стенту для ПКВ у тих випадках, коли на вихідній коронарограмі спостерігаються ураження, що мають "несприятливі" морфологічні характеристики, перевагу слід віддавати елютинг-стентам. У тих випадках, коли є сумнів з приводу адекватності імплантації стента, показане проведення внутрисудинного ультразвукового дослідження, що дозволяє визначити місця неповної імплантації стента.
Для аналізу ефективності втручання у пацієнтів з односудинними і багатосудинними ураженнями коронарних артерій хворі були розділені на дві великі групи. Група Б(о)В(о) (n=212) - хворі з односудинним ураженням після проведення стентування, у яку ввійшли пацієнти після імплантації непокритих стентів (підгрупа Б(о) (n=167)), і хворі після КС з використанням стентів з медикаментозним покриттям (ПС), (підгрупа В(о) (n=45)). Друга група Б(м)В(м) (n=293) - хворі з множинним і багатосудинним ураженням коронарних артерій і багатосудинним стентуванням ((підгрупа Б(м) (n=137) пацієнти з непокритими стентами, підгрупа В(м) (n=156) пацієнти з покритими стентами). В якості групи контролю були вибрані пацієнти після коронарної ангіопластики без імплантації коронарних стентів (група А (n=54)).